河南省工伤职工康复治疗期延长申请表.docx

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附件12-5河南省工伤职工康复治疗期延长申请表单位名称：档案编号：姓名性别年龄社会保障号联系人联系电话联系地址工伤发生时间工伤认定时间工伤建档时间原医疗期限年月日至年月日伤残部位及程度首诊医院原出院情况及诊断协议医疗机构意见1 .伤情（含职业病）摘要及救治情况：2 .延长治疗期事由、期限：（印章）主治医师：科主任：年月日用人单位意见（印章）经办人：审批人：年月日工伤保险经办机构意见经审核，该工伤职工的伤情及申请医疗机构专家会诊意见，符合工伤保险相关规定，同意延长原申请项目下治疗期限天，期间符合工伤保险规定的费用由工伤保险基金支付。（印章）经办人:审批人:年月日备注