新郑市流动人员居住证信息登记表（样板）.docx

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1、新郑市流动人员/居住证信息登记表（样板）居住情况居住处所类型出租屋口单位宿舍私有房屋口自购房屋工地公棚口其他（单位宿舍处打勾）现居住地址新郑市龙湖镇街道办（乡镇）河南工程学院X校区居（村）委会街（路巷）：X号楼门（楼）牌号：X_详址（房号）：XXXX房间出租屋编号:出租人基本情况姓名性别男女民族身份证号码联系电话现住详址承租人基本情况姓名张三性别男女身高XXXCm近期免冠一寸照片出生日期XXXX年XX月XXH民族X族户口所在地类型口城镇口农村（打勾）联系电话XXXXXXXXXX文化程度口小学口初中口高中（中专、中技）口本科口研究生口其他（打勾）身份证号码（填写本人身份证号）户籍地址（身份证地址

2、）XX省（直辖市）XX市XX县（市、区）XXXX乡镇（街道）是否承租人口是口否（打勾）来本市日期XXXX年XX月XX日婚姻状况口已婚口未婚口离异口丧偶口其他（打勾）本人专长有啥专长或无配偶姓名配偶身份证号码政治面貌口群众中共党员共青团员民主党派（打勾）宗教信仰有啥信仰或无居住方式口单身居住家庭居住合伙居住集体居住（单位宿舍）口其他（集体居住处打勾）居住事由口务工口务农口经商口服务因公出差口借读培训治病疗养（教师职工务工或服务处打勾）口保姆投靠亲友口探亲访友旅游观光口其他（学生借读培训处打勾）劳动情况职业学生单位联系电话0371-62508110服务处所（工作单位）名称河南工程学院XXXX学院X

3、XXX专业XXXX班（教师职工填写所在部门或院系）地址新郑市龙湖镇祥和路1号15-49周岁流动人口婚育证明情况流动人口婚育证明办理是否（本栏教师职工需填写、学生不用填写）计生证号码0-1周岁子女情况口有口无同行人信息人数（本栏教师职工需填写、学生不用填写）姓名性别与填表人关系公民身份证号码或出生日期男女口子女口亲友男女口子女口亲友办理居住证情况首次申办口是口否办证H期XXXX年XX月XX日申请有效期限（有关证明请附后）12个月（1-36个月）承租人（签字）：张三出租人（签字）：审核人：填表日期：年月日（注：出租人一栏不填；流动人口婚姻证明一栏和同行人一栏学生不填、教师职工需填；打勾的地方根据个人实际情况在口内打）新郑市流动人员管理工作领导小组办公室新郑市公安局监制