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放弃索赔声明书XXXXX保险股份有限公司处公司：声明人（被保险人）就车牌号的汽车（厂牌型号为）向贵司投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险、汽车损失保险等险种，该车于年月日在地段发生交通事故，因,声明人声明，上述情形下发生交通事故造成的损失贵司不需承担赔偿责任，包括对第三者的赔偿以及本车人员、本车车损的赔偿责任，声明人声明不向贵司提起任何的保险索赔。特此声明身份证复印件张贴处声明人（被保险人）:口期:
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