护理体查流程汇总.docx

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1、护理体查流程汇总目录一、呼吸科2二、心脏科5三、消化科9四、肾内科12五、血液科15六、内分泌科18七、神经科21八、乳腺科24九、普通外科26十、肛肠科31十一、泌尿外科34十二、血管外科37十三、器官移植科40十四、皮肤科43十五、骨科46十六、妇科50十七、儿科53十八、眼科56十九、耳鼻喉科58分类体查项目得分扣分细则扣分标准准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12.用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、污物桶、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-13.病人（查对、解释、问二便）病人准备不

2、充分-1无查对-2操作步骤L摆体位：卧位或者坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5操作方法不正确-1漏一项-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏项-2.54.头部检查：神志、面色一头发分布、头卢页大小、形态一眼（瞳孔对光反射、辐辕反射、眼球运动等）一耳一鼻一口一扁桃体一咽（咽反射、吞咽功能等）一颈部血管一气管10漏一项-1方法不正确-15.淋巴结触诊：耳前一耳后一枕骨下一颈后一颈前一颌下一颁下一锁骨上一锁骨下一腋岗一滑车上一腹股沟一胴窝13漏一个部位-16.胸部视诊：前胸部皮肤一呼吸运动一肋间隙一胸壁静脉一胸廓外形（蹲下观察）5漏一项-17.胸部触诊：

3、胸廓一胸廓扩张度一语音震颤一胸膜摩擦感4漏一项-1方法不正确-18.胸部叩诊：胸部一肺下界10方法不正确-19.胸部听诊：肺部一语音共振一胸膜摩擦音9方法不正确-57.心脏检查：听诊（五个瓣膜区有无杂音）5漏一个部位-18.腹部检查：触诊（肝、脾、腹部包块）3漏一个部位-19.神经反射：膝反射、巴彬斯基征2漏一项-110.健康宣教：针对护理进行健康指导3一项漏项或者无针对性-1整理L病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺

4、序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟-0.5呼吸专科护理体查操作流程图一、评估1、病人病情、合作程度2、环境：室温、隐蔽性、安静二、准备2、备物：电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘（内放小纱块1块）、棉签、体温计、小锤。3、病人：查对、解释体查目的、问二便4、环境：调节室温、屏风遮挡三、操作步盛：（一）测量生命体征1 .测量腋温（10分钟）。2 .触诊槎动脉搏动至少30秒，特殊者测量1分钟。3 .在测脉搏的同时观察呼吸频率至少30秒，特殊者测量1分钟，记录。4 .测量血压，记录。5 .收体温计，记录。（二）

5、问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。（三）头颈部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态一眼一耳一鼻一口一咽与扁桃体；颈部血管一气管一甲状腺（四）淋巴结触诊：耳前一耳后一枕骨下f颈后f颈前f颌下一颁下f锁骨上一锁骨下一腋窝（腋窝顶部一后壁一内侧壁一前壁）一滑车上一腹股沟一胴窝（五）胸部检查：视诊：前胸部皮肤一呼吸运动f肋间隙f胸壁静脉一胸廓外形（蹲下观察）一两侧乳房一乳头的位置触诊：1 .胸廓：触压胸廓，熟悉胸廓弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。2 .胸廓扩张度：两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作

6、。3 .语音震颤：将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。4 .胸膜摩擦感：双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。叩诊：1 .胸部：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧参照的原则。2 .肺下界：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。听诊：1 .肺部：按锁骨中线、腋前线与腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。2 .语音共振：嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧

7、对比。3 .胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。（六）心脏检查：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区（又称心尖区），听诊内容包含：心率、心律、心音与杂音。明白心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又称心尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。（其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可）（七）腹部检查腹部触诊：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，熟悉腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动与腹壁上的肿物；深触诊全腹，熟悉腹腔内脏器情况，

8、检查压痛、反跳痛与腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐步移向病痛的部位；触肝、脾。（八）神经反射：膝反射、巴彬斯基征（九）健康宣教：针对病人的主症进行健康指导（包含生活起居、饮食指导、疾病防护等）（十）整理：1、病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要2、病床单元：整齐、清洁3、用物：整理归原4、洗手、记录。二、心脏专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细则扣分标准扣分准备L评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12 .用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表，必要时备大毛巾、屏风、弯盘、污物桶3 .病人（查对、解释、

9、问二便）5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤L摆体位：卧位或者坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量1P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54.头部检查：神志、面色一眼（瞳孔对光反射、眼球运动等）一耳一鼻一扁桃体一咽（咽反射）4漏一项一项方法不正确一处顺序不正确-1-0.5-0.55.淋巴结检查：耳前一耳后一枕骨下一颈后一颈前一颌下一颁下一锁骨上一锁骨下腋窝一滑车上一腹股沟一胭窝6i项方法不正确一处顺序不正确漏一项-0.5-0.5-0.56.颈部检查：气管一颈静脉一甲状腺3一项方

10、法不正确漏一项-1-17.胸部检查：视一呼吸节律及深度听一正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音7一项方法不正确漏一项-1-38.腹部检查：触诊（肝、脾）8一项方法不正确漏一项-1-49.四肢及血管检查：有无水肿、皮肤紫州、杵状指、下肢静脉曲张，双楼动脉、足背动脉搏动情况及肤温7一项方法不正确漏一项-1-110.心脏检查：视（心前区有无隆起或者凹陷、心尖搏动强度与范围、有无特殊搏动）、触（心尖搏动定位、特殊震颤及心包摩擦感）、叩（叩诊的顺序及心界定位）、听（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区的听诊）24漏一项检查方法一处顺序不正确-6-111.神经反射：膝腱反射巴彬斯基漏一

11、项-112健康宣教Z3一项漏项或者无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价L病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟-0.5一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者通常状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者基础生命体征1、测

12、量受检者腋温（10分钟）。2、触诊楼动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、头面部1、内容：观察受检者神志、面色。触诊患者头颅部，熟悉有无特殊包块、肿物、压痛等2、检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射与眼球运动。3、观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4、检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5、检查舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。四、颈部及各处淋巴结1、暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈部的外

13、形及运动情况；颈部有无包块；颈部有无颈静脉怒张等。2、检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前一一耳后一一枕骨下一一颈后一一颈前一一颌下一一领下一一锁骨上一一锁骨下一一腋窝一一滑车上一一腹股沟一一胴窝。3、检查气管位置。食指与无名指分别放于受检者两侧胸锁关节上，中指放于气管正中以观察气管有无移位。4、检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，熟悉甲状腺大小、有无肿块。（结束后垫枕头）五、胸部1、视：观察受检者胸廓有无畸形；胸部有无特殊肿块、隆起；胸廓两侧呼吸运动是否对称；呼吸的类型、呼吸频率、深度及节律，有无三凹征等。2、听：双侧对称听诊，由上至下，在锁骨中

14、线与腋中线按上、中、下部左右对称听诊。嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊：听诊受检者有无特殊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。六、心脏视：1、受检者取仰卧位，检查者站在受检者的右侧，视线与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷一心尖搏动强度与范围的改变f有无特殊搏动。一一心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及勒间隙的局部隆起。一位置：正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-lQcm,搏动范围的直径约2.0-2.5cm0（通常正常人可看不到心尖搏动）。触：1、内容：心尖搏动震颤心包摩擦感2、体位：对心尖搏动不明显者可取坐位并把脚放在床上，以确定心尖搏动的位置、范围、节律、频