南宁市良庆区大塘镇太安村“9·3”高处坠落事故调查报告.docx

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1、南宁市良庆区大塘镇太安村93高处坠落事故调查报告2023年9月3日15时30分左右,在良庆区大塘镇太安村广西征泰生物科技有限公司厂区内（原兴大饲料厂旧址），发生一起因高处坠落导致1人死亡事故。直接经济损失约95万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、广西壮族自治区实施生产安全事故报告和调查处理条例办法（自治区人民政府令第50号）和南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知（南府办函2019174号）以及南宁市良庆区人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知（良政办函（2020）69号）的规定,城区政府成立了由城区应急局

2、局长青梓敬任组长、安全监察大队大队长杨丁辉任副组长，城区应急局、总工会、人社局、经信局、良庆公安分局、大塘镇人民政府等部门派员组成的南宁市良庆区大塘镇太安村93高处坠落事故调查组。事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明事故的原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质，分清责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故相关单位基本情况1.建设单位：广西征泰生物科技有限公司，成立于2022年07月12日，营业执照（副本）统一社会信用代码为91450100MABTFC6E0X（1-1

3、）,注册地址：南宁市良庆区南北二级公路29公里处南州林场厂房内，法定代表人：黄时斌，公司类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资），经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等；生物饲料研发；饲料原料销售等。许可项目：饲料生产、饲料添加剂生产；牲畜饲养（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准的文件或许可证件为准），营业期限：长期。登记机关：南宁市行政审批局，登记日期：2022年07月12日。2.设备销售单位：江西联大高科有限责任公司，成立于2012年07月12日,营业执照（副本）统一社会信用代码为913601225

4、988858935（1-1）,注册地址：江西省南昌市新建区望城新区望北大道173号，法定代表人：甘茂云,公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）,经营范围：饲料、粮油、仓储、复合肥、家禽、家畜饲养机械、环境专项设备制造及相关技术咨询服务；机电一体化产品、电子产品、仪器、仪表及其他机械设备研发、销售、设计、制造、安装；科技产品的研发。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动），营业期限：2012年07月12日至2032年07月11日。登记机关：南昌市新建区市场和质量监督管理局，登记日期：2018年8月3日。3.设备安装单位：河南众力联盟设备安装有限公司，成立于2018年04月08

5、日，营业执照统一社会信用代码为91411300MA452N9H96,注册地址：河南省南阳市示范区白河街道长江东路南侧魏营综合市场55号，法定代表人：侯志新，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：畜牧机械、空气净化设备、自动化设备、环保设备、高低压电器成套设备销售、安装、维修服务；钢结构制作、安装。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：南阳市市场监督管理局，登记日期：2023年03月28日。（二）工程概况广西征泰生物科技有限公司工程项目（地址：南宁市良庆区大塘镇太安村南北二级公路原兴大饲料厂旧址），项目名称：1x1000吨玉米圆筒仓+Ix250吨豆粕圆筒仓

6、生产线成套加工设备、高档猪料生产线成套加工设备、散装仓生产线成套加工设备、南宁市兴大饲料生产线技改设备。工期：甲方通知进场起算100日历天，安装时间90日历天，调试时间10日历天（实际进场时间为2023年6月2日），该工程建设单位为广西征泰生物科技有限公司，设备销售单位为江西联大高科有限责任公司，设备安装单位为河南众力联盟设备安装有限公司。（三）工程承包情况2022年8月23日，广西征泰生物科技有限公司与江西联大高科有限责任公司签订成套加工设备承揽合同，合同编号：LD-22/08-G1006。2023年5月18日江西联大高科有限责任公司与河南众力联盟设备安装有限公司签订工程安装承包合同,合同编

7、号：LD-JXAZ-2305-005o（四）事故现场勘验情况事故地点位于良庆区大塘镇太安村广西征泰生物科技有限公司厂区内，IX1000吨玉米圆筒仓+l250吨豆粕圆筒仓生产线成套加工设备、高档猪料生产线成套加工设备、散装仓生产线成套加工设备、南宁市兴大饲料生产线技改设备等安装。工人曲珍付在厂区内坠入厂房外地坑，地坑深度为2米，长度为3米，宽度为1.8米。（五）天气情况南宁市气象局出具的证明显示，南宁市良庆区大塘镇气象站测得：因受台风苏拉影响，2023年9月3日24小时有雨，13时-17时降雨量为9.5毫米（小到中雨），事发时，小雨。二、事故发生经过及救援情况2023年9月3日14时许，河南众力

8、联盟设备安装有限公司雇佣员工，曲珍付、张清坡一组来到安装现场工地，按照现场负责人胡佳永的安排开始安装施工,安装任务为室内,安装施工现场共六层楼，曲珍付、张清坡一组被安排在二层施工。14时30分左右,胡佳永安排分组后开始逐层巡查。15时20分左右，胡佳永返回二层作业面时未发现工人曲珍付，不知去向,随即询问工友并四处寻找。15时30分左右，胡佳永在一楼厂房外地坑中发现曲珍付，随即拨打120急救电话。15时50分左右，120急救来到现场抢救并确认曲珍付已无生命体征。良庆公安分局法医现场鉴定曲珍付已死亡，随即良庆公安分局法医与良庆区应急局执法人员展开对事故现场勘验。接到事故报告后，良庆区应急局、大塘镇

9、派出所、大塘镇人民政府等部门立即派员赶赴现场救援。同时要求河南众力联盟设备安装有限公司及时联系死者家属，积极协商解决善后问题，截至目前所有善后工作已处理完毕。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失（一）人员伤亡基本情况曲珍付，男，56岁，河南省唐河县人，河南众力联盟设备安装有限公司雇佣工人，2023年9月3日在广西征泰生物科技有限公司被发现坠入厂区内地坑中，在事故中因伤势过重当场死亡，南宁市良庆区那马镇卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书显示死于重型颅脑夕M先(二)直接经济损失情况事故共造成直接经济损失约95万元。四、事故发生原因和性质(一)事故的原因1 .直接原因：曲珍付，男，汉族，河南省唐河

10、县人，安全防范意识淡薄；自我保护意识不强，在工作时不慎坠落地坑中致其头部受伤，因伤势严重而导致其死亡。2 .间接原因：(1)河南众力联盟设备安装有限公司未按要求落实企业安全主体责任，未能及时发哪口消除高处坠落生产安全事故隐患，主要负责人未依法履行安全生产工作职责不到位，雇佣员工未经公司安全培训盲目上岗，未能督促员工严格执行安全管理规定(2)江西联大高科有限责任公司作为设备销售、安装经营单位将设备安装工程分包给河南众力联盟设备安装有限公司进行实施,未履行安全生产管理职责，履行对河南众力联盟设备安装有限公司的安全生产统一协调、现场管理、监督和检查不到位。（二）事故的性质经调查认定,这起事故是一起因

11、河南众力联盟设备安装有限公司、江西联大高科有限责任公司现场管理、监督检查不到位,未依法履行安全生产工作职责，工人缺乏安全意识，导致的一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议（一）对事故责任人的事故责任认定和处理建议1.曲珍付，男，汉族，河南省唐河县人,安全防范意识淡薄，自我保护意识不强,在工作时不慎坠落地坑中致其头部受伤，因伤势严重而导致其死亡。对这起事故负有责任。鉴于曲珍付在事故中已死亡，建议不予追究生产安全责任。2.侯志新，男，汉族，河南众力联盟设备安装有限公司法定代表人，未依法履行安全生产工作职责，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第三款的规定；督促检查安全生产工

12、作落实不到位,未能及时发聊口消除高处坠落生产安全事故隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第五款的规定，对这起事故负领导责任。建议由南宁市良庆区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议1 .河南众力联盟设备安装有限公司落实安全生产主体责任不到位，履行安全生产工作职责不到位,上岗前，未对员工进行安全生产教育培训和技术交底，施工中，管理人员对施工现场安全落实不到位,未及时发现并消除高处坠落生产安全事故隐患，对这起生产安全事故发生负有责任。建议由南宁市良庆区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。2 .江西联大高科有限责任公司未按要求落实企业安全主体责任，督

13、促施工单位隐患排查治理不力,未能及时发W口消除地坑的生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议由南宁市良庆区应急管理局依法给予罚款的行政处罚。（三）其他处理建议1.胡佳永，男，34岁，河南省方城县人，系河南众力联盟设备安装有限公司派驻广西征泰生物科技有限公司设备安装现场负责人，在此次事故中履行安全生产监管职责不到位，对施工现场未能及时消地坑的安全隐患，现场安全检查不到位。建议由河南众力联盟设备安装有限公司依规处理。2.刘洋，男，29岁，江西省高安市人，系江西联大高科有限责任公司派驻广西征泰生物科技有限公司设备安装、调试的项目经理，未认真落实施工现场安全生产管理措施,督促、检查现场安全不到位,

14、未能及时检查发财口消除安全隐患。建议由江西联大高科有限责任公司依规处理。中华人民共和国安全生产法第四十一条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐中华人民共和国安全生产法第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。中华人民共和国安全生产法第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解

15、事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”中华人民共和国安全生产法第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题的，应当及时督促整改。中华人民共和国安全生产法第二十一条第三款：”组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。六、事故防范?整改措施为深刻反思事故，吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，从源头上防范事故发生。生产经营单位要认真排查存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生，消除隐患，提出如下措施建议：（一）河南众力联盟设备安装有限公司要深刻吸取本次事故教训I,要严格遵守法律、法规，严格落实企业安全生产主体责任，要加强对施工现场的安全管理力度,不断提高现场监管能力，特别是风险较大作业现场的管控；认真履行施工单位法定安全生产职责，要深刻剖析本次事故发生的原因，特别是现场管理上存在的不足，举一反三，采取切实可行的强有力措施，加强现场安全管理；督促工人严格遵守安全生产规章制度和操