医院检验科医院感染管理质量考核标准.docx

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1、序号考核标准分值扣分标准扣分得分1科室院感监控小组制定有院感相关制度及措施，每月开展院感自查及院感识培训工作，有记录；安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。6科室无人参加全院培训扣2分；科室未开展培训不得分，记录不完整扣0.5分，现场抽问未掌握每人扣0.5分。2工作人员遵循标准预防原则做好个人防护，工作过程中穿好工作服，戴口罩，手套，不穿露脚趾的鞋，必要时穿隔离衣、戴护目镜或面罩。不应穿实验室工作服离开实验室。6发现违规行为扣0.5/人3工作人员掌握卫生洗手，外出前洗手或手消毒，不能以戴手套代替手卫生。6发现违规行为扣0.5/人4禁止在工作区域饮食、吸烟、进食、处

2、理隐形眼镜、化妆、储存食物。6发现一处违规扣05分5生物安全柜放置合理，严格执行标准操作规程，实验结束时应用消毒液擦拭工作台面、四壁及玻璃内外侧，有标本溢出时应立即进行消毒。6发现一处违规扣05分6实睑室入口“生物危险”标志清楚，禁止非工作人员进入实睑室，参观实验室等特殊情况须经过实验室负责人批准后方可进入。6发现一处违规扣0.5分7制定严格的病原微生物安全保管制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）种和样本应有专用的冰箱加锁单独保存。6发现一处违规扣0.5分8在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染

3、时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况逐级上报。6发现一处违规扣0.5分9有特殊区域（微生物，HIV初筛室）医院感染监控措施。6无措施不得分，措施执行不到位扣1分10工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。6发现违规行为扣0.5/人11静脉采血必须一人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片。6发现一处违规扣0.5分12微生物室定期进行细菌学统计分析，每季度向全院通报。6无统计分析资料不得分13每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录；院感资料齐全，10发现一处违规扣0.5分考核月份:医院检验科医院感染管理质量考核标准有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。14

4、三区用物分开使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。6发现一处违规扣0.5分15科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，体液标本先进行高压灭菌后按医疗废物处理，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整。6发现一处违规扣0.5分16盛血（体）液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失。6发现一处违规扣0.5分合计100存在的问题：以上的问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月曰整改措施：整改结果:检查者日期：年月曰序号考核标准分值扣分标准扣分得分1科室制定有院感控制制度及措施，院感监控小组每月开展自查及院感

5、知识培训，有记;安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。10科室无人参加全院培训扣2分；科室未开展培训不得分，记录不完整扣0.5分，现场抽问未掌握每人扣0.5分。2布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。5分区不明确不得分，标志不清扣3分3医护人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程；工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，发生意外职业暴露，按程序处理、上报。10医护人员违反无菌操作规程扣2分/人；工作人员职业暴露处置流程有缺陷扣2分/人，因职业暴露处置不当，造成严重后果不得分。4无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，一次性物品去除包装分类摆放。

6、5发现一处违规扣0.5分5注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂。10发现一处违规扣0.5分6抽出药液，启开的液体、无菌包必须注明开启时间，超过有效期不得使用，无菌钳保存及更换时间按医院统一要求执行。10发现一处违规扣0.5分7治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进输液室治疗车上应配有快速手消毒剂。5发现一处违规扣0.5分8感染病人与非感染病人应分室治疗。定时更换床单或输液椅罩，有污染时随时更换。5发现一处违规扣1分9治疗室、注射室每日空气消毒，若使用紫外线灯管进行消毒应符合医院相关规定。5发现一处违规扣1分，无记录扣0.5分10使用中消毒液浓度符合标准，定

7、期对空气、物表、手表面进行监测，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。10监测结果超标一项扣1分，无原因分析及整改措施扣1分11无过期物品：（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。5发现过期物品每件次扣1分12卫生洁具分区使用，各室拖布有标记，悬挂晾干。5卫生洁具未分区不得分，拖布无标记扣0.5分13认真做好传染病预检分诊工作，并做好预检分诊登记；建立传染病登记簿，登记完整率达100%；按传染病规定时限报卡。突发疫情立即电话报告院感科；传染病报告10漏报1例传染病扣1分，未及时上报扣0.5分（可倒扣），报告卡填写不完整每考核月份:急诊科医院感染管理质量考核标准率达100%；传染病报卡完

8、整率100%,报告卡内容填写完整，不得缺项，14岁以下儿童还应填写家长姓名；急诊日志填写项目齐全无漏项。例扣0.5分；电子门诊日志填写各项完整率每低1个百分点扣0.01分；发生传染病暴发疫情未及时报告，导致严重后果倒扣10分。14医疗废物处置规范，交接记录完整。5医疗废物未分类处置扣1分，交接记录不完整扣0.5分。合计100存在的问题：以上的问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月日整改措施：整改结果:检查者：日期：年月日序号考核标准分值扣分标准扣分得分1制定有内镜室院感控制制度及措施，内镜清洗消毒人员应接受相关院感知识培训，并取

9、得培训合格证。10无制度、措施不得分；清洗消毒人员未参加培训扣1分/人，无培训合格证不得分2布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。5布局不合理扣3分，标识不清扣2分3胃镜、肠镜清洗，消毒分开，标识明确。有多酶洗液，75%酒精，无过期，证件齐全。5发现一处违规扣1分4不同部位内镜的诊疗应分室进行，不能分室时须分时间段进行。5发现一处违规扣1分5凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。5发现一处违规扣2分6内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其附件用后立即清洗、消毒。5发现一处违规扣1分7每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。5发现一处违规扣1分8内镜洗消

10、记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒并有记录。5无记录不得分，记录不全扣2分9消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。5未监测不得分，记录不全扣2分10弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。5发现一处违规扣1分11从事内镜诊疗的医务人员进行操作时应注意职业暴露防护，衣、帽整洁、戴口罩，必要时佩戴防护面罩；操作前后洗手；每诊疗一名患者更换手套或进行卫生手消毒。10工作人员未按要求着装扣1分/人

11、，未按要求执行手卫生扣2分/人12内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行；防水服或防渗透围裙、口罩、防护面罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。5防护用品不齐，缺一样扣1分；防护不到位扣1分/人。13每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜，不同部位内镜分柜存放；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。5发现一处违规扣1分14每日诊疗结束后，用500mgL含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；5发现一处违规扣1分考核月份:内镜室医院感染管理质量考核标准第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。15物体表面、医务人员手、消毒液、消毒内镜等各项监测在正常范

12、围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。10监测结果超标扣1分/项，无原因分析及整改措施扣3分16每日对地面、物表、空气等进行消毒，湿式清扫，拖布、抹布分区使用，标记清楚。5发现一处违规扣1分17医疗废物分类处理，符合医院规定。5发现一处违规扣1分合计100存在的问题:以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者:日期：年月日整改措施:整改结果:检查者：日期：年月日序号检查标准分值扣分标准扣分得分1科室院感监控小组制定有院感相关制度及措施，每月开展院感自查及院感知识培训工作，有记录；安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核

13、结果在院感科备案。6无制度、措施不得分，执行不到位每一缺陷扣0.5分；科室无人参加全院培训扣2分；无自查及培训不得分，自查、培训记录不完整各扣1分。2布局符合功能流程，诊疗室和清洁消毒需单独设立。6发现一处违规扣1分。3保持室内清洁，每天操作后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次终末消毒。6发现一处违规扣1分。4医务人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作流程，戴口罩、帽子、护目镜、医用手套一人一换，更换时洗手或使用速干手消毒剂。7发现一处违规扣1分。5工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，发生意外职业暴露，按程序处理、上报。7随机抽查，未掌握处理方法扣0.5分/人，未按程序处理、上报扣1分/人。6接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械（手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术诊疗器械、牙周治疗器械、敷料等）必须灭菌。7发现一处违规扣2分。7接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械（口镜、探针、牙科镶子、印模托盘、漱口杯等）必须消毒。7发现一处违规扣1分。8控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应用一用一消毒，干燥保存备用，有拍片流程。6发现一处违规扣1分。9棉球、敷料、麻醉药品、抽出的药液标明开启日期，一