宁夏亚东化工有限公司“6·03”中毒事故调查报告.docx

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1、宁夏亚东化工有限公司“603”中毒事故调查报告2022年6月3日，宁夏亚东化工有限公司（以下简称亚东公司）污水站废水收集调节池发生一起中毒事故，造成2人死亡，参与救援的5人轻微中毒。直接经济损失约287.40万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规的规定，2022年6月3日，宁夏中卫工业园区管委会成立事故调查组对该事故先期进行调查。按照宁夏回族自治区应急管理厅提级调查要求，6月4日中卫市人民政府成立了宁夏亚东化工有限公司“603”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市委常委、常务副市长任组长，市委常委、副市长、宁夏中卫工业园区党

2、工委书记任副组长，市政府分管副秘书长、宁夏中卫工业园区管委会、市工信局、市公安局、市人社局、市生态环境局、市应急局、市总工会、市消防救援支队等部门（单位）人员为成员。事故调查组下设综合协调组、调查取证组、技术分析组、监管责任调查组四个专项工作小组，并邀请安全专家进行技术指导，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范整改措施及建议。现将有关情况报告如下：一、事故企业基本情况（一）企业概况宁夏亚东化工有限公司

3、位于宁夏中卫工业园区，成立于2010年6月2日。法定代表人为牛某（总经理），注册资本2000万元，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），公司现有员工173人。经营范围：嘎嗖、2-氯-5-氯甲基嘎嗖、转位三酮、2-（2-甲基苯氧基甲基）苯甲醛甲酸甲酯、三嗪酮（3-硫-4氨基-叔丁基-1,2-三嗪-5-酮，4-三嗪-5（4H）-酮）、硫代卡巴朋（硫卡巴腺）、氨基钠、二氯频呐酮、樟脑磺酸（别名D-樟脑To-磺酸、L-樟脑TO-磺酸、DL-樟脑-10-磺酸）、尿咯唳（别名：2、4二羟基喀哽）、医药中间体的生产、销售（以上经营范围均不包含危险化学品）、进出口贸易；（危险化学品使用范围：

4、甲苯、哌咤、水合肿、盐酸、硫酸、石油醒、甲醇、丙酮、乙酸、二硫化碳、甲醇钠、三氯氧磷、丙酰氯、2-丁烯醛、一甲胺、醋酸酎、乙酸）。（二）企业安全生产许可情况2016年1月13日，该公司首次取得由原中卫市安全生产监督管理局核发的危险化学品安全使用许可证（编号：（宁卫）安危化品（使）许字2016000004号），许可范围为液氯；2019年2月3日由中卫市应急管理局换发危险化学品安全使用许可证（编号：（宁卫）安危化品（使）许字2016000004（Hl）号）,许可范围为液氯，有效期2019年2月3日至2022年2月2日。由于该企业不再使用危险化学品液氯，故该危险化学品安全使用许可证到期后，未再换发危

5、险化学品安全使用许可证。该公司现有五条生产线，分别为1000吨/年嘎嗖生产线（2#车间、1#车间东侧）、1500吨/年硫代卡巴腐生产线（3#车间）、3000吨/年三嗪酮生产线（4#车间、1#车间西侧）、300吨尿咯唳生产线（8#车间）、700吨樟脑磺酸（其中DL-樟脑磺酸200吨，D樟脑磺酸250吨，2021年L樟脑磺酸250吨）生产线（8#车间、9#车间）。5#车间、6#车间已拆除，转位三酮生产线（7#车间）已停用。（三）企业污水站基本情况污水站主要设施和系统：RTo装置，主要处理各车间、污水处理系统产生的尾气；MVR装置，主要是脱除废水中的盐分；废水生化系统，主要把废水中的有机物转化为简单

6、的无机物等，经污水生化系统处理，达标排放。（四）企业污水站废水收集池情况事故发生区域为亚东公司污水站污水处理工段废水收集池，原设计单位为宜兴永元环保有限公司。污水处理区域占地面积约600011f,污水设计处理量约70011）3d0污水站废水储存调节布局设置2个废水收集调节池和4个废水收集池,分别编号为1#、2#、3#、4#、5#、6#：1#、2#为废水收集调节池，每个池长12.5米，宽5.8米,深度4米,容积278.4m3；3#、4#、5#、6#为废水收集池,每个池长12.5米，宽29米,深度4米，容积139.211）30事故发生时，1#废水收集调节池存有废水约23（3,其中：三嗪酮生产车间（

7、四车间）来的废水约140r113左右，RTO碱洗塔废水和喷淋循环废水约9（3左右。（五）企业污水站废水来源及主要成分污水来源主要由三嗪酮车间（四车间）生产过程中产生的废水、RTO装置的碱液吸收塔废水、RTO装置循环冷却水等构成。三嗪酮生产过程中废水中含有氯化钠、盐酸和微量的三嗪酮；RTO装置等碱液吸收塔废水含有硫氢化钠、硫化钠、氢氧化钠等成分，主要采用MVR蒸傕脱盐+生化工艺进行处理；MVR进水采用PH值调节、MVR蒸锵工艺，经污水生化系统处理，达标排放。PH值调节过程中有硫化氢气体产生，在密闭空间内容易造成有毒有害气体集聚。（六）企业污水站废水处理工段废水收集池改造情况2020年9月16日，

8、中卫市生态环境局中卫工业园区分局联合宁夏中卫工业园区管理委员会经发局对化工有限公司进行了环保检查，并于2020年11月2日下发关于责令宁夏亚东化工有限公司环保问题整改的通知，要求对MVR工段的废水调节池和冷凝水收集池进行加盖密封。2020年11月15日，该公司制定了关于环保局检查发现问题的整改方案，按照整改方案，组织实施环保设施技术改造项目，该项目没有委托有资质的设计单位设计，自行采购玻璃钢进行了封闭安装，对加盖后的安全风险没有进行识别。2021年8月28日，该公司组织专家对“宁夏亚东化工有限公司环保设施技术改造项目”进行了环境保护竣工验收，验收通过。2021年5月19日，亚东公司50000标

9、准立方米/每小时有机废气蓄热式热氧化焚烧项目取得宁夏中卫工业园区管委会颁发的宁夏回族自治区企业投资项目备案证（项目代码2020-640925-26-03-007503）。2021年12月,该项目安全设施设计专家组评审复核后通过。申报了宁夏亚东化工有限公司50000标准立方米/每小时有机废气蓄热式热氧化焚烧项目建设项目环境影响登记表，登记表中项目产生生产废水包括碱洗塔、水洗塔在喷淋废气时产生的喷淋废水进入厂区现有污水处理站处理。2021年12月，亚东公司组织人员对50000标准立方米/每小时有机废气蓄热式热氧化焚烧项目进行了环境保护竣工验收后投入使用。二、事故发生经过及救援和善后处理情况（一）事

10、故发生经过2022年6月3日14时40分左右，按照日常工作习惯，亚东公司污水站MVR工段操作工张某某到MVR工段1#废水收集调节池的观察取样口检测PH值，MVR工段操作工张某某配合张某某加碱调节1#废水收集池废水PH值。当张某某打开1#废水收集调节池观察取样覆盖物棉被后，中毒倒在1#废水收集调节池观察取样平台上，操作工张某某发现张某某倒下后，立即前去施救，也中毒倒在1#废水收集调节池观察取样平台上。6月3日14时50分左右，污水站废水处理工段操作工刘某某看到污水站废水处理中控室内电脑画面显示生化池溶解氧低,使用对讲机呼叫污水处理站MVR工段操作工张某某、张某某，呼叫多遍，没有人回应，便到废水收

11、集池边去查看，发现有安全帽在1#废水收集调节池平台下面，感觉情况不对,登上1#废水收集调节池爬梯，看到张某某、张某某倒在1#废水收集调节池观察取样口平台上。刘某从爬梯上跑下来，立即用对讲机呼叫MVR工段人员前往施救；随后赶来的污水车间副主任申某某上到1#废水收集调节池的观察取样口平台救人，也晕倒在平台上；当班班长张某和二车间副主任高某某也跑上平台施救张某某，将张某某拉至1#废水收集调节池爬梯处，两人感觉头晕，急忙往回退了几步，也晕倒，过了几分钟后，两人苏醒过来了；操作工孙某某等人将晕倒的申某某抬至七车间西门口；污水处理站主任申某某、操作工刘某等其他救援人员将张某某抬至八车间东门口、将张某某抬至

12、七车间西门口；公司总经理牛某和安全总监展某某、安环部长张某某等人采取心肺复苏、人工呼吸等救援措施对张某某、张某某等进行施救。亚东化工公司安环部安全专员赵某立即拨打120急救电话。15时40分许，两辆120急救车先后到达，医护人员对张某某、张某某采取了现场急救措施，并立即将张某某、张某某及参与救援出现不良反应的申某某、申某某、高某某、张某、刘某5人送往中卫市急救中心进行救治。在前往急救中心途中，120医护人员确认中毒的张某某、张某某已无生命体征。6月4日18时许，申某某、高某某、申某某、张某、刘某5人转至宁夏医科大学附属医院接受进一步治疗。6月10日，申某某、高某某、刘某康复出院。6月11日，张

13、某康复出院。6月15日，申某某康复出院。（二）应急救援情况事故发生后，市委书记、市长高度重视，立即作出批示指示，提出严格要求。市长、常务副市长、分管副市长、园区党工委书记带领园区管委会、公安、工信、生态环境、市应急、卫健委、消防等部门负责人立即赶到现场，启动应急救援预案，成立现场指挥部，组成了现场处置组、善后工作组、事故调查组和舆情管控组，在专家团队、蓝天救援队等指导下，全力以赴进行现场处置工作，防止事故次生灾害发生。同时，自治区应急管理厅、自治区生态环境厅领导带领相关负责同志及中国化学品安全协会专家组赶赴事故现场，召开现场会议，传达自治区领导批示精神，市长、常务副市长、分管副市长对事故调查、

14、伤员救治、善后处理工作进行了具体安排，提出了明确要求。（三）技术检测情况2022年6月3日，宁夏回族自治区应急技术中心对亚东公司污水站1#和2#收集调节池气相进行检测。其中：1#污水收集调节池观察孔平行位置H2S含量为275ppm（换算为389.6mgm3）,1#收集调节池观察孔往下50cm位置H2S含量为985ppm（换算为1395.4mgm3）o2#收集调节池观察孔平行位置H2S含量为195ppm（换算为276.3mgm3）,2#污水收集调节池观察孔往下50cm位置H2S含量为920ppm（换算为1303.3mgm3）,两处气体浓度均严重超标（见附件）。（四）善后处理情况市人民政府、中卫工

15、业园区管委会和沙坡头区及卫健等部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，对遇难者家属、受伤人员及其家属进行了心理疏导，妥善处理了善后工作，保持了社会稳定。（五）人员伤亡和直接经济损失情况事故造成2人死亡，5人轻微中毒。直接经济损失约287.40万元。三、事故原因和性质（一）事故直接原因亚东公司污水站1#废水收集调节池加盖后形成密闭空间,在调节废水PH值作业过程中产生H2S等有毒有害气体并集聚，操作人员未佩戴防护用品打开1#废水收集调节池观察取样口覆盖物后，H2S气体从观察取样口溢出，造成作业人员吸入H2S气体中毒,救援人员未佩戴防护用品进行盲目施救，导致人员伤亡扩大。（二）事故间

16、接原因1.废水处理设施变更管理不严格。在污水站废水收集池和废水收集调节池上加盖（组织实施环保设施技术改造项目），没有委托有资质的设计单位设计，自行采购玻璃钢进行了封闭安装，形成了密闭空间，企业未严格执行变更管理程序，未进行安全风险分析辨识，未及时修订废水处理有关安全操作规程。2 .未明确废水存储方式和安全注意事项。企业未明确RTO装置的碱液吸收塔废水、循环冷却水、三嗪酮生产线排入企业污水站的存储方式和安全注意事项。各种废水在污水站废水收集池和废水收集调节池内存在随意混存问题，为硫化氢气体产生形成有利条件。未对各种废水储存方式开展安全风险分析辨识。3 .环保处理设施监督管理不力。企业环保设施运行管理制度和操作规程不健全，未制定调节废水PH取样检测安全操作规程，企业有关人员发现污水站废水处理区域臭鸡蛋味大，可能存在硫化氢气体的问题后，没有引起管理人