医疗质量掌控方案.docx

《医疗质量掌控方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量掌控方案.docx（30页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医疗质量掌控方案医疗质量掌控方案（通用10篇）医疗质量掌控方案篇1一、总则1、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素养，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，订立本方案。2、确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量掌控管理工作，日常工作由质控科及医务科负责。4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。5、掌控目标：建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行，通过质量管理的连续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。6、监控指标：入院诊断与出院诊断符合率295

2、虬手术前后诊断符合率95%o临床重要诊断与病理诊断符合率290%。CT检查阳性率60%o大型X光机检查阳性率250%。临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒室间质评全年合格（PT280%）O临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率N80%。急诊危重病人抢救成功率280虬病房危重病人抢救成功率284%。清洁手术切口甲级愈合率N97%。住院产妇病死率W%活产新生儿病死率麻醉死亡率W%门诊处方合格率295%。门诊病历书写合格率N95%。甲级病案率，90%（无丙级病案）。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率。疑难病症好转率290%。病床使用率8590%o平均住院日W%病床周转次数N

3、30次/年。重点医疗过失行为和医疗事故报告率100临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。二、工作计划1、建立健全医疗质量管理体系医疗质量掌控系统人员构成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量掌控小组构成三级质量掌控网络体系。医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人。职责：(1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。(2)、审议、订立医疗医技质量管理标准及检查评估方法。(3)、审议、订立医疗医技质量掌控方案。(4)、督促、检查医疗质量管理

4、工作的执行落实情况。(5)、组织医疗医技质量管理宣教工作。(6)、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。(7)、接受院长交办的事宜。医疗质量掌控科(质控科)医疗质量掌控科作为医疗质量管理委员会常设的做事机构，其职责如下：(1)、订立临床、医技科室医疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施。(2)、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改看法并督促落实。(3)、组织各科室医疗质控小组开展活动。(4)、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育。(5)及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析

5、，订立改进措施，督促及时整改。(6)、每季向全院通报医疗质量掌控检查情况，总结质量管理的经验与教训I,提高质量管理水平。(7)、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈。(8)、负责血库质量掌控工作的检查督促。(9)、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。(10)、订立单病种质量掌控标准，并对单病种质量进行掌控管理。(11)、临床路径管理。(12)、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参加，质控科负责记录。医务科(1)订立与完满医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；(2)订立各种医

6、疗应急预案，组织协调突发事件、祸害事故、重点疫情的医疗救治工作。(3)负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；(4)负责病危通知登记、盖章；(5)组织全院性的业务学习，包含对各类人员进行“三基”培训及考核(每季1次)；(6)订立在职职工连续教育实施方案，依据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及依据我院相关规定布置返院后讲课和开展新技术项目的审批；(7)协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；(8)对现住院病历、门诊病历进行检查把关。(9)定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查。(10)负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查。(11)

7、组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊。(12)组织全院性讨论。(13)负责医疗安全管理方法的订立与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理。(14)监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况Q重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、考试。对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试。(15)订立新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重点手术备案、请院外会诊审批。医患关系办公室(1)深入临床医技科室引导监督落实防备医疗安全不良事件措施，帮助医务科订立防备和处理医疗纠纷的

8、预案。(2)定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作。(3)接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷。(4)负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记。(5)参加调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动。科室医疗质量掌控小组科室是医疗质量管理体系的紧要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组由科主任、护士长、质控员构成。职责如下:科室质控小组组长由科主任担负，全面负责科室质控工作,组员分别承当科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，重要职责如下：（1）重要负责订立科室医疗质量与连续改进方案，包含医疗质量自查方案。（2）结合本专业特点，订

9、立及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实施。（3）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识。（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包含诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）检查运行病历，对存在问题及时矫正。（6）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以矫正。（7）参加医务、质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。科室质控员其职责为每月帮助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告。2、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的

10、核心制度，并依据质量管理要求完满其他相关制度。完满多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。3、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准。三、重要措施1、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行。2、不绝完满医院质量评价标准。3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗。4、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对全员进行“三基”培训，每年4次。由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教育培训和考核，对新员工要有认真的教育、培训计划。5、加强质量掌控教育，强化法律意识和质量意识。6、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。对多级医务人员

11、的责任分述如下：门诊医师(1)严格执行首诊负责制(2)询问病史认真、物理检查认真，要有初步诊断(3)门诊病历书写完整、规范(4)合理检查，申请单书写规范(5)实在用药在病历中记载(6)处方书写合格(7)对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规订立初步治疗方案。(2)急、危、重病人应立刻处理并向上级医师报告。(3)定时完成各项病历文书。(4)及时完成各项辅佑襄助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案。(5)对所管病人，每天至少上下午各查房一次。(6)对所管病人的病情变动及时向上级医

12、师汇报。(7)病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必需的引导。(2)新入院的普通病人要在48小时内首次查房。除对病史和查体的增补外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必需的辨别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关。(5)按科室规定正确分级使用抗菌药物。(6)手术前亲自检查病人，做好术前准备，依照手术分级订立严密的手术方案，术后严密察看病情变动。(7)决议患者出院问题。病房主任(副主任

13、)医师(1)组织或参加订立本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规。(2)引导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)完成对病人的查房。(4)决议重点手术及特殊检查治疗。(5)组织科内会诊或讨论。(6)引导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7)审核主治医审查的转科、出院病历。7、质控内容及方法(1)科室自查、自查方法：要求科室质控员每月负责帮助科主任对科室的医疗工作进行督察，每月组织召开一次全科质控会议(必需有记录)，并在规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科和质控科。、自查内容：科室自查包含诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为

14、中的直接表现情况，包含手术和有创操作的适应症及术式选择的适合性，常规检查的及时性与完备性,特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等。规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别订立十五项核心制度。(2)质控科检查、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，重要针对疑难危重病历进行检查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。并将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人。、终末病历检查，依据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总结，并在质量简报中进行反馈。、输血适应症检查，对每份输血病

15、历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，连续改进。、申请单合格率检查、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总结，并在质量简报中反馈。8、评价与反馈定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计。及时发现问题，找出改进方法，实现质量的动态掌控连续改进。环节质量及终末质量检查结果通过每季度的医疗质量简报反馈给各科室。医疗质量掌控方案篇2一、目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此订立全程医疗质量掌控方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二、目标：渐渐推行全面质量管理与掌控，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作实现法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。三、管理体系全程医疗质量掌控系统的人员分为医院医疗质量掌控领导小组、科室医疗质量掌控小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医疗质量掌控领导小组职责医院设立医疗质量掌控领导小组，由院