医保预算的管理制度.docx

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1、医保预算的管理制度医保预算的管理制度（通用5篇）医保预算的管理制度篇1依据绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发的通知（绍市医保（20xx）28号）精神，20xx年诸暨市基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行绍兴市统收统支下的总额预算管理，现结合我市实际，订立本方案。一、目标任务实行医保基金绍兴市统收统支下的总额预算管理。强化医保基金收支预算，合理确定、科学调配总额预算指标，通过对总额预算的过程管理、精细管理，实现“控基金”和“提质量”双目标,医保基金支出年增速原则上不超出10%,确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。二、基本原则坚持“以收定支、总额

2、掌控、结余留用、超支分担”原贝L对基本医疗保险定点医药机构（以下简称定点医药机构）的医保基金实行总额预算管理，建立定点医药机构自我管理、自我管束的良性机制，更加合理、有效地利用医药卫生资源和医保基金Q三、适用范围（一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，不包含职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。（二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指我市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用:1 .普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）；2 .住院医疗费用（含日间

3、手术和预住院医疗费用，下同）；3 .门诊规定病种医疗费用；4以上费用包含异地就医（含异地安排）的医疗费用。四、组织机构由市基本医疗保险基金结算管理工作领导小组（以下简称基金结算领导小组）实在负责医保基金总额预算管理方案的订立和实施。五、重要内容（一）严格执行上级下达的总额预算指标绍兴市医保下达我市的20xx年度医保基金总额预算指标为职工医保统筹基金86264.10万元、城乡居民医保基金93856.95万O年度总额预算指标原则上不予调整。确因医保政策更改、疾病暴发等其他需要调整的客观因素导致基金支启程生重点更改的,由市基金结算领导小组向上级部门申请合理调整预算总额。（二）科学调配各类基金预算额度

4、1 .依照职工医保预算指标4%,居民医保预算指标2.5%的比例提取预留金，用于支持新项目、新技术的开展，新增定点医药机构支出，落实上级相关政策等。其余基金分为以下几部分：（1）医疗机构住院医保基金支出，整体作为一个预决算单位；（2）医疗机构普通门诊医保基金支出，分市内和市外两个预决算单位；（3）医疗机构规定病种门诊医保基金支出；（4）定点零售药店医保基金支出，分市内直接刷卡结算基金支出和其他基金支出（包含市外药店、谈判药品、医务室等基金支出）；（5）居民医保生育定额补贴基金支出。其中规定病种门诊医保基金支出、市外医疗机构门诊医保基金支出、定点零售药店其他基金支出部分、居民医保生育定额补贴基金支

5、出确定预留指标，按项目付费；决算时，超出预算指标部分在预留金中支出，结余部分纳入预留金。2 .科学调配住院、门诊等预算额度。(1)住院医保基金的预算额度调配，以全市全部住院医保基金支出为一个整体预算单位(含异地住院费用)，依照DRGS点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。(2)医疗机构门诊医保基金的预算额度调配，以20xx年上半年各医疗机构门诊医保基金统筹支出为基础，综合考虑历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、药品和医疗服务价格调整等因素，以协商谈判方式合理确定。医共体牵头医院为医保基金预算管理责任单位，年度门诊医保基金预算金额以医共体整体为单位确定。(3)市内定点零

6、售药店刷卡结算部分预算额度调配，参考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情况，以市内全部定点零售药店医保基金支出作为一个预算单位，不细分到各定点零售药店。3 .各医共体、其他定点医药机构要依据下达的门诊预算额度，建立动态管理预警制度，对于超出月度预算额度的情况，要及时分析原因，落实控费举措。(三)健全对定点医药机构的激励管束机制1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。2,对定点医药机构进行医保基金决算时(包含以全市作为一个预算单位的住院费用、市内定点零售药店刷卡结算费用），显现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），由定点医药机构

7、和医保基金按肯定比例留用或分担。医疗机构住院、门诊医疗费用、市内定点零售药店刷卡结算费用分别决算。实在留用或分担比例依照绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案执行。3 .市内定点零售药店刷卡结算部分医保基金支出决算后留用或分担的总额，按各定点零售药店年度统筹基金支出比重留用或分担。依据绍兴市医疗保障局专题会议纪要（20xx）2号规定可凭药店购药发票报销的医保费用不纳入预决算。4 .纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊发生的医保统筹基金支出从预留金中支出，不设定预算额。与上年相比，要求门诊次均费用增长率不超出5%、人次人头比增长率不超出2%,超出部分对应的统筹基金支出医保基金不予支

8、出。尚无上年度完整数据的定点医疗机构，其门诊次均费用和人次人头比基数参照同类医疗机构、参考20xx年上半年业务数据确定。本方案实施后纳入医保定点的医疗机构发生的普通门诊医保基金支出从预留金中按实支出。5 .为促进中医药传承创新发展，在职工医保预留金中提取300万元，用于嘉奖在住院业务中推广使用中药饮片和中医诊疗服务项目，年结束算时按各医疗机构使用中药饮片和中医诊疗服务项目医保总额所占权重调配。6 .定点医药机构因特殊原因，导致业务量急剧下降或上升的，由市基金结算领导小组确定该定点医药机构实在决算中的责任共担机制。7 .结算统计口径为当年医保年度，时间为20xx年1月1日20XX年12月31日，

9、在次年3月10日前完成对定点医药机构的,决算工作。纳入年度考核的费用为减去日常审核、稽核等已扣除费用后的实际发生费用，决算完成后因医保违规违法发生的拒付款、扣款、罚金等不作为调整医保基金决算结果的依据。（四）纳入定点服务协议依照绍兴市医保局统一布置，将总额预算管理纳入医疗保障定点机构协议管理，医保经办机构应及时调整完满协议内容，建立考核指标体系，实施动态预警管理，加强研判分析引导。加大总额预算指标执行情况考核力度和结果应用。（五）强化医疗服务监管卫健、医保等部门要针对实行总额预算管理后可能显现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管。定点医药机构要严格执

10、行医保政策规定，做到因病施治，合理检查、用药、治疗、收费、供应购药服务满足参保人员的基本医疗服务需求，对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严厉查处。六、保障措施（一）加强组织领导。总额预算管理的实施事关广阔参保人员的切身利益，事关医保基金绍兴市级统筹工作的有效推动，市基金结算领导小组要充分发挥市级统筹工作专班、医保联席会议等组织优势，强化管理、压实责任，依照市级下达的预算指标，组织实施我市医保基金总额预算规定。（二）落实工作责任。医疗保障局要牵头负责医保基金总额预算管理工作，深化总额预算管理下的医保支出方式改革工作，建立医保经办机构与定点医药机构间的协商谈判机制。财政

11、局要引导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。卫生健康局要加强医疗机构数字化总额预算管理本领建设，优化医疗机构绩效评价，完满与医保支出方式改革相匹配的考核方法。（三）营造良好氛围。医保、财政、卫健部门要充分发挥公共媒体作用，加强对定点医药机构的宣传，乐观向广阔群众和定点医药机构宣讲改革政策。各定点医药机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，沟通改革成绩，共同营造改革的良好氛围。七、有关事项本方案自20xx年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。医保预算的管理制度篇2为进一步紧密县域内协议医疗机构利益共享责任共担机制、高效运行管理机制，实现目标明确、权责清楚、公平有效的

12、分工协作机制和责权全都的引导机制，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在“三医”改革中的杠杆作用，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能，依据安徽省人民政府办公厅关于推动紧密型县域医共体建设的看法（皖政办（20xx）15号）文件精神，结合我县实际，订立本方法。一、基本原则城乡居民基本医疗保险基金对县域内协议医疗机构实行总额预算管理。基金总额预算包干管理遵从以下基本原则：1.总额预算，及时结算。2 .结余留用，合理超支分担。3 .分期预拨，定期考核。4 .乐观推动，平稳过渡。二、基金预算总额预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算,将

13、95%的部分作为县域内协议医疗机构总体预算基金，交由县域内协议医疗机构包干使用，负责承当参保居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用，5%的部分为合理超支分担准备金。三、基金预拨实行按季度预拨。县财政局依据确定的预算总额，在每季度前10个工作日内，将当季基金拨付至牵头医院。牵头医院要开设基金专户，专款专用，封闭运行，并于季度终了10个工作日内向县医保局、县财政局报送基金财务报告。四、基金结算（一）结算方式。由牵头医院按月对县内外各级协议医疗机构的即时结报、非即时结报料子（含门诊统筹、乡村医生签约服务等）进行审核，确认后由牵头医院对各级医疗机

14、构所发生的医药弥补费用及时结算支出。（二）审核结算内容。依据临床路径、按病种付费和DRGS（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，同时审核报补料子的完整性、初审内容的准确性、大额及异常费用真实性、转诊转院的规范性等。（三）审核结算时限。即时结报按月据实结算，审核不超出20个工作日，结算支出不超出5个工作日；非即时结报审核不超出25个工作日，结算支出不超出5个工作日。（四）结算支出考核。牵头医院先按结算支出总额的90%对协议医疗机构进行支出，余额10%由医保经办机构对协议医疗机构依照服务协议进行考核后再行支出。五、结余基金调配年度医保基金包干结余部分原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比调

15、配，由牵头医院提出调配计划报县政府及相关部门，经批准后拨付到县域内协议医疗机构；年度医保基金包干显现不足的，原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分摊。六、基金监管县医保局和医保经办机构要加强对总额预算包干基金使用情况的监督。县医保局派驻总会计师对总额预算包干基金的拨付使用进行监督。要建立对牵头医院和协议医疗机构监督检查机制，组织开展专项检查、日常稽查和“飞行检查”；建立智能审核系统，提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准，加强重点疑点的推断和分析本领，建立临床路径、按病种付费和DRGS（按疾病诊断相关分组）等审核结算系统；通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度；对协议医疗机

16、构协议执行情况进行考核。建立专家库制度，专家库负责协议医疗机构对结报料子审核结果、结算支出、检查处理提出书面异议的情形进行复审，通过公开征集方式，建立医保基金支出审核专家库，随机抽取专家库成员参加专项检查、日常稽查和“飞行检查”。建立医保基金使用公开制度，医保基金结算支出情况按季公开；建立异常情况监测机制，牵头医院在审核过程中发现有异常情况，要及时向医保局报备并提出督查处理建议。县财政局要掌握基金支出情况，引导督促牵头医院落实执行医保基金相关财务管理规定和制度。县审计局要加强对医保基金的收入、支出及管理情况的.审计，进行审计监督。牵头医院自身的已审核结报料子，由医保经办机构或其委托的第三方全部复审。医保支出牵头医院要依照规定的审核结算时限办理相关事项，显现