慢性腹泻诊断和治疗指南.docx

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1、慢性腹泻诊断和治疗指南一、概述（一）定义慢性腹泻（ChroniCdiarrhea）是消化系统常见的症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因，发病时影响患者的体力、精神状态、营养吸收、日常工作，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。腹泻（diarrhea）指排便次数明显超过平时习惯（3次d）,粪质稀薄，含水量增加085%）,大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物Q既往认为慢性腹泻的粪便排便量200gd,但因粪便的重量变化很大,正常人的粪便重量可能会超过这个值，因此不推荐将粪便重量作为腹泻的衡量标准。推荐使用布里斯托粪便性状分型（图1）评分第5型及以上，作为腹泻标准。一般来说，急性腹泻病程为23周

2、，而慢性腹泻病程4周。我国学者把慢性腹泻定义为病程4周，或间歇期在24周内的复发性腹泻。（二）分类慢性腹泻的基本病理生理学变化是肠道对水分的吸收能力减少或分泌能力增加，导致大便粪质含水量增多，进而导致腹泻。1 .根据腹泻的病理生理类型不同可将腹泻分为4类：分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻和动力性腹泻。2 .根据有无器质性病变，慢性腹泻可分为器质性腹泻和功能性腹泻。3.根据临床特点，慢性腹泻可分为水样泻、脂肪泻和炎症性腹泻。便秘腹沟注：1、2型表示有便秘;3、4型是理想的便型,特别是4型,是最容易排便的形状;67型灰示可能有腹泻图1布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法）多数腹泻是在多种因素

3、和机制共同作用下发生的。从鉴别诊断的角度出发，慢性腹泻的临床分类可能比传统的病理生理分类更加实用。（三）流行病学慢性腹泻在临床上很常见，据估计，我国3%5%人群患过慢性腹泻。西方人群慢性腹泻患病率为4%5%,美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%o但因慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。二、病因与发病机制（一）病因慢性腹泻可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病（表1）。慢性腹泻的病因大部分为功能性疾病，主要包括腹泻型肠易激综合征（IBS-D）和功能性腹泻。衰1慢性腹泻的病因分类商F最常见功能性疾病常见胆源性腹泻饮食相关

4、腹泻腹泻型场场激综合怔.功能性腹得断道疾病药物住腹汽胆囊切除术后FDMAP饮食（低可发酵寡聚储,二精.单幅.笫无解饮食）城发.乳帙而缺乏.食品添加剂（山梨精等）.M喈因，过僦酒精损人结在隔肿吻.炎徒性Ift病.Mftt镜下结版炎抗菌药物如红药率等大环内陶类.作用体类抗炎药.泻药.制酸西如仅化银.氢权化铁.脱水剂如计制，.山w.爆泻药加乳果幡.降糖药如二甲双版等较少见目场道疾病肝胆及胰腺疾病内分泌和代谢性疾病罕见乂他小脆疾病内分泌和代谢彻演谶京分泌性肿电乳麋泻.小的细菌过货生长.慢性细新痢疾.阿米巴肠病.版结核.肠道淋巴喃.缺面性胸病.伪膜性肠炎,放射性版炎.断道寄生虫感柒慢性腆臊炎,腆朦肿电精

5、域病.甲状默功能亢进在里普尔病2MppL病）.热带口炎性股泻,胸道淀粉样变性.肠道淋巴管扩张甲状旁腺J雄低下.IM生病CdgIn病）Iil管活性防肽痛.目泌素检.类够（二）发病机制正常生理情况下胃肠道参与机体水电解质平衡，每24小时约有9L水分和电解质进入小肠，其中2L来自饮食，7L来自消化道和肝胆胰分泌的消化液，小肠可吸收其中90%的水分，仅有12L排至结肠，结肠又可吸收其中9096水分，最终仅有O.l0.2L水分随粪便排出。如水分的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分增加，即可造成腹泻。不同病因导致的腹泻，其病理生理机制有所不同。1 .渗透性腹泻：由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透

6、压升高，大量液体被动进入肠腔以维持肠腔与内环境渗透性平衡，从而引起腹泻。其临床特点为：禁食或停药后腹泻减少或停止，粪便总量一般lLd;粪便渗透压超过血浆渗透压；粪便中含大量未经消化吸收的食物或药物。其病因包括服用药物（硫酸镁等泻药，甘露醇、山梨醇等脱水剂，乳果糖等）、小肠对糖类吸收不良（如乳糖不耐受症）、进食高渗性食物、消化不良、小肠细菌过度生长、胆汁重吸收障碍、肠黏膜面积减少（短肠综合征）、肠黏膜病变（热带炎性腹泻、麦胶性肠病、WhiPPle病等）、肠淋巴回流受阻（小肠淋巴瘤、先天性淋巴管扩张）等。2 .分泌性腹泻：肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多和/或吸收抑制

7、而引起。肠道的分泌主要通过肠黏膜隐窝细胞实现，吸收则通过肠上皮细胞。肠腔与上皮的液体交换由离子的主动运输驱动，主要包括Na+、Cl-.HC03-和K+。其特点有：肠黏膜组织结构正常；肠液与血浆渗透压相同；粪质呈水样，量大，无脓血；禁食后腹泻不减轻；粪便量lLd。可见于外源性促分泌物（如细菌肠毒素）和内源性促分泌物如前列腺素、血管活性肠肽（VIP）、肿瘤坏死因子（TNF）等影响，以及先天性肠黏膜离子吸收缺陷和广泛的肠黏膜病变。分泌性腹泻常见病因包括细菌肠毒素（如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌）感染，内源性促分泌物过度分泌（如血管活性肠肽、神经内分泌瘤），某些非渗透性泻药等。3 .渗出性腹泻：即炎症性腹

8、泻，是肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而损伤，造成大量液体渗出引起的腹泻，分为感染性和非感染性两大类Q其特点为：粪便常含有渗出液和血液，结肠（尤其是左半结肠）炎症，多有肉眼黏液脓血便；大便检查可见较多红细胞和白细胞；常伴有腹部或全身炎症或感染症状；腹泻和全身情况的严重程度取决于肠道的受损程度；粪便量少，不超过0.8Ldo常见于炎症性肠病、缺血性肠病、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎、显微镜下结肠炎等。感染因素可见于志贺菌、侵袭性大肠杆菌感染等。4 .动力性腹泻：包括肠腔内容物增加引起反射性肠蠕动加速、某些促动力性激素或介质的释放以及支配肠运动的神经系统异常，食物快速通过肠道，与肠腔接触时间缩短，

9、影响水分的吸收而导致的腹泻。其特点有：粪便性状多为水样或稀烂，无黏液及脓血等渗出物；腹泻大多伴有腹痛或肠鸣音亢进，排便后症状缓解。病因有肠易激综合征（IBS）.糖尿病周围神经病变、类癌综合征、甲状腺功能亢进症以及胃大部或全胃切除术后倾倒综合征等，腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起肠蠕动加快导致腹泻。需注意，慢性腹泻的临床分类中的脂肪泻应对应病理生理分类的渗透性腹泻，炎症性腹泻对应渗出性腹泻，水样泻则对应3种病理生理机制分类，即渗透性腹泻、分泌性腹泻和动力性腹泻。慢性腹泻是一类病因复杂的症状群。同一种疾病可由不同病理生理机制产生腹泻,也可以表现为不同临床类型的腹泻。三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断

10、步骤慢性腹泻的诊断可以分为以下几个步骤：1 .判断是否属于真正意义上的腹泻。2 .排除医源性腹泻。3 .根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类。4 .在分类的基础上进一步明确腹泻病因。腹泻常伴有其他症状，如发热、头晕、呕吐、腹痛。引起腹泻的原因也较多，慢性腹泻的诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规化验获得充分依据。首先应通过病史筛查是否为感染性、抗菌药物相关性、放化疗后或者全身性疾病等引起的腹泻，还应详细询问患者的其他用药史、饮食习惯、过敏史、近期旅行情况、腹部手术史等，进一步通过实验室检测及影像学检查明确腹泻的病因Q对于慢性腹泻，首先应鉴别功能性腹泻和器质性腹泻。功能性腹泻常

11、伴有下腹痛或者左下腹隐痛，便后疼痛可缓解，大便检查无病原体，内镜检查无器质性病变。IBS是功能性肠病的一个亚组，没有明确的原因。腹泻症状持续，夜间活动后腹泻加重，体重明显减轻，可能提示为器质性疾病。病变位于直肠或乙状结肠的患者，腹痛多位于左下腹，排便常伴有里急后重感，每次排便量少，粪色较深；而病变位于右半结肠或小肠病变的患者，可同时伴有脐周腹痛，排便无里急后重感。动力性肠病及炎症性肠病患者病程较长，且呈反复发作的特点。此外，慢性腹泻可能由某些全身疾病引起，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、腺垂体功能减退、系统性红斑狼疮、慢性肾上腺皮质功能减退等，医生必须警惕胃肠道以外的症状和疾病。(二)诊断方法1.

12、临床表现：(1)危险因素：生活方式：如饮食规律、情绪、气候及环境变化、工作压力等。食物过敏或食物不耐受。药物因素。(2)病史：既往史：特殊的膳食成分可能引起或加重慢性腹泻，需仔细询问饮食史及其与症状的关系；许多药物也会引起腹泻，仔细回顾用药史至关重要；辐射可导致慢性腹泻，有时暴露后几年才会起病，应询问有关放射治疗史；腹部手术史；热带或其他特殊地区旅行史。起病方式与病程：起病急骤伴有发热，腹泻频繁者应考虑肠道感染性疾病；炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征等引起的腹泻可为慢性起病，病程可长达数年至数十年，常呈间歇性发作；在禁食情况下仍有腹泻，提示为分泌性腹泻；禁食后腹泻停止者为渗透性腹泻。粪便性状

13、：水样便见于各种分泌性腹泻，如肠毒素大肠杆菌、胃泌素、金黄色葡萄球菌食物中毒，如大便量5Ld,则应考虑霍乱（米沿水样大便）或内分泌肿瘤等引起的分泌性腹泻。蛋花汤样大便见于艰难梭菌等引起的伪膜性肠炎。脓血便见于渗出性腹泻，如脓血仅附着于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变。洗肉水样大便见于某些急性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎。果酱样大便见于阿米巴痢疾或升结肠癌。酸臭的糊状便见于糖吸收不良，有油滴的糊状便见于脂肪吸收不良，恶臭大便见于蛋白质消化不良。大便中带有不消化的食物，粪便有恶臭且伴有中上腹或脐周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小肠吸收不良，其中白陶土样大便并带有泡沫见于脂肪泻和慢性胰腺炎。急性坏死性

14、小肠炎引起的腹泻大便多为浓臭血水样大便。伴随症状：胃肠症状：伴有腹痛多见于炎症性肠病，脐周或右下腹痛提示小肠性腹泻，左下腹或中下腹痛提示结肠性腹泻。全身症状：如是否伴有发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、休克、贫血、出血倾向等。肠外表现：如皮肤、关节、眼部或胆胰病变等，可能与炎症性肠病或其他全身疾病有关。2.体格检查：不同病因的慢性腹泻可以有不同的表现。短肠综合症及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的表现，严重者可以表现为恶病质；不完全肠梗阻引起的腹泻，腹部可见肠型、蠕动波以及肠鸣音亢进表现；溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可以有左下腹压痛；克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常出现右下腹压痛；结肠癌可以

15、有腹部包块，直肠癌患者肛诊可发现肿块。I标史采劣（根抠病因，对性解j）.体格检位II板抠滨便件状分员I注t和美实骨室检1,北像学检住及内Ift汾心均IWt存隔慢提d讷他性快*图2侵性取泻的珍断而程四、治疗（一）治疗目标缓解症状，恢复正常排便次数、性状，纠正其他伴随症状。强调个体化的综合治疗。（二）治疗方法根据病因选择不同的治疗方法。1.器质性腹泻：主要针对病因治疗，也可临时选用止泻药以缓解腹泻症状。（1）炎症性肠病（IBD）：局部和全身抗炎药物如美沙拉秦，皮质激素，免疫调节剂（硫哇嘿吟、6-疏基嘿吟、甲氨蝶吟），生物制剂等。(2)感染性腹泻：抗微生物治疗，针对感染后乳糖吸收不良的治疗。如针对小肠细菌过度生长可使用抗菌药物，并治疗继发性乳糖吸收不良。针对艰难梭菌等肠道机会性感染的治疗等Q(3)乳糜泻：无秋质饮食(避免大麦、小麦、黑麦等为原料的食品)；维生素和矿物质替代；评估骨矿物质密度。(4)乳糖不耐受：避免含乳糖的食物(例如奶制品、冰淇淋)，使用乳糖酶补充剂。(5)胰腺功能不全：改良脂肪饮食，补充胰酶和抑制胃酸。(6)肠系膜缺血：开放性手术修复(经主动脉内膜切除术，直接再植入主动脉，