急危重症护理指引手册.docx

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1、急危重症护理指引手册第一部分呼吸系统疾病评估及护理要点1第一章新型冠状病毒感染评估及掌握要点1第二章呼吸系统疾病评估及护理要点4第二部分呼吸系统疾病常见症状及体征护理常规6一、咳嗽与咳痰6二、呼吸困难6三、急性呼吸衰竭7四、咯血8五、发热9六、胸痛10七、心悸10八、心搏骤停11九、昏迷12十、急性肾损伤患者护理14十一、急性消化道出血患者的护理15十二、意识障碍患者护理16十三、多脏功能衰竭患者护理17第三部分机械通气护理常规19一、人工气道护理常规19二、机械通气护理常规21第四部分常用指标正常参考值24一、血气分析参考项目及参考范围24二、血气分析结果分型24第五部分关键环节重点护理措施

2、25第一章预防呼吸机相关肺炎26第二章预防外周静脉导管(PIVC)相关感染27第三章预防PlCC相关血流感染28第四章预防CVC相关血流感染30第五章预防导尿管相关尿路感染32第六章预防气管导管非计划拔管34第七章降低危重患者转运风险35第八章预防成人失禁相关性皮炎36第九章预防卧床患者静脉血栓栓塞症(VTE)36第十章预防卧床患者坠积性肺炎38第一部分呼吸系统疾病评估及护理要点第一章新型冠状病毒感染评估及掌握要点一、临床表现早期症状包括：恶寒、发热、咽干、咽喉痛、干咳、头痛、肌痛、关节痛；或者出现嗅觉丧失、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括：呼吸急促、咳嗽剧烈、呼吸困难、低氧血症、心

3、血管并发症和广泛的肺部疾病。危重型感染症状包括：呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和弥散性血管内凝血病（DIC）o二、临床分型参考新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第十版）普通型基础上进行诊断分型。（一）重型成人符合下列任何一条：1 .出现气促，RR230次/分；2 .静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度93%;3 .氧合指数（动脉血氧分压/吸氧浓度）300mmHg（ImmHg=O.133kPa）,或在静息状态下呼吸空气时动脉氧分压W60mmHg;4 .临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%。（二）危重型符合以下情况之一者：1 .出

4、现呼吸衰竭，且需要机械通气；2 .出现休克；3 .合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。（三）重型高危因素1.大于65岁老年人；2 .有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（慢阻肺、肺间质疾病）、糖尿病、慢性肝病尤其是肝硬化、肾脏疾病、器官或造血干细胞移植、恶性肿瘤等基础疾病者；3 .免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；4 .肥胖（体质指数230）；5 .晚期妊娠和围产期女性；6 .重度吸烟者。（四）重型早期预警指标成人有以下指标变化应警惕病情恶化：1.低氧血症或吸氧需求增加、呼吸困难症状进行性加重；7 .组织氧合指标（如指脉氧饱和度、氧合

5、指数）恶化或乳酸进行性升高；8 .外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症指标（如白细胞介素-6（IL-6）、CRP,铁蛋白、血沉等）进行性上升；9 .D-二聚体明显升高；10 胸部影像学显示肺部病变短期内快速进展。三、临床治疗要点（一）一般治疗1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。2 .密切监测生命体征，特别是不同体位（仰卧位、俯卧位、活动后）吸氧和不吸氧的指脉氧饱和度等。3 .根据病情监测血常规及淋巴细胞计数、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。必要时可行炎症因子检测。4 .根据病情给予规范氧

6、疗，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。Pa02Fi02低于300mmlIg的重型患者均应立即给予氧疗。应用鼻导管或面罩吸氧后，密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症12小时内无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或呼吸机辅助通气。5 .俯卧位通气：无禁忌证的重症患者，同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位时间每天应大于12小时。6 .抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。抗生素治疗要慎重，高度关注抗生素合理使用，对于既往有慢性呼吸系统疾病、合并有黄痰、PCT升高、病原微生物培养提示细菌感染的患者及早启动抗感染治疗四、危重型治疗方案1.治疗原则：在上述

7、治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。2.呼吸支持：(1)鼻导管或面罩吸氧PaO2FiO2低于300mmllg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(12小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)o(2)经鼻高流量氧疗或无创通气Pa02FiO2低于200Inmng应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败

8、风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(12小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。(3)有创机械通气一般情况下，PaO2FiO2低于15OmlnHg,特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危

9、重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气Fi02高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新型冠状病毒肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。(4)气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。第二章呼吸系统疾病评估及护理要点呼吸系统疾病患者入院护理项目评估处理

10、入院接待评估患者体征：有无呼吸急促、缺氧、咯血症状如果患者呼吸急促、明显心累气紧或咯血者，立即通知医生及责任护士对症处理护理评估口责任护士测体温、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）脉搏2120次/分，评估患者有无心慌、心悸等不适，休息后复测SpO290%,通知医生处理，给予氧气吸入，复测SpO2口体温239C,通知医生，立即降温处理口遵医嘱处理其他需要处理的异常情况口一般情况评估身高、体重、意识、沟通能力、活动能力、饮食、睡眠、大小便等一般情况专科评估口如有异常，及时通知医生、遵医嘱处理，监测病情变化（呼吸、咳嗽、咳痰、咯血情况，有无胸痛、胸闷、心累、气紧、乏力、发热、盗汗、消瘦等情

11、况，胸部CT及痰液检查结果等）沟通宣教口患者知识水平、知识、宣教时机接受程度、病情危重或沟通困难（受年龄、语言、知识水平所限）的患者，宣教对象应以家属为主专科宣教专科知识知晓情况口宣教呼吸道隔离的重要性宣教咳嗽、咳痰方法及痰液的处置口宣教痰杯的正确使用及处置口宣教空气流通措施口宣教口罩的正确选用口宣教病房空气消毒机正确的使用方法实验室检查口血管情况检查特殊要求口痰标本留取注意事项口抽血要求空腹时，询问患者禁食时间，提取做好患者宣教抽血前询问患者是否晕血，注意抽血环境安全口血管情况极差者，可考虑留置CVC或PICC口痰标本：晨起后，清水漱口，咳出深部痰，3-5ml影像学检查口评估病情是否能够耐受

12、外出检查口外出检查的用物准备（氧气枕/瓶、心电监控仪等）口不耐受时，通知医生口增强CT时，准备抗高压留置针特殊检查如禁食、憋尿等要求，提前告知患者准备呼吸系统疾病患者在院护理项目评估处理体温体温37.3-38,指导患者饮水38.1-38.7C,通知医生，予以温水擦浴、冰袋物理降温口38.8C及以上或伴寒战，通知医生，予以药物降温，遵医嘱抽取血培养，单瓶成人抽血量XOml,需同时至少抽两处不同部位的血培养，并在培养瓶上备注部位（如左上肢、右下肢）.每日q4h监测体温，至降为正常3天后改bid监测呼吸形态口频率深浅,SpO2,有无胸闷、气紧吸氧（吸氧依从性、氧流量、湿化）评估呼吸运动，有无活动后心

13、累、气紧加重口患者主诉感胸闷、心慌、气紧时，缺氧症状明显，测SpO?Sp026Lmin）Sp090%,遵医嘱行动脉血气分析检查，必要时呼吸机辅助呼吸口吸氧依从性低者做好宣教沟通口鼻干燥者指导饮水，使用润滑剂（滴鼻液或唇膏）口由肺康复护士指导患者进行肺康复训练（抬高床头，鼓励床上活动，能耐受者下床活动，指导呼吸操锻炼）呼吸道清理能力口有无咳嗽、咳痰，痰液性状、颜色、量等口咳痰能力口雾化（雾化有效性、宣教）口观察痰液颜色、性状、量，如有痰中带血、咳鲜血等异常，需立即告知医生口遵医嘱予痰培养：采集标本前，取出义齿，清水漱口3次，嘱患者用力咳出深部痰液送检：多次标本不要混入同一容器咳痰困难者，应指导患

14、者咳嗽咳痰及机械辅助排痰，必要时遵医嘱雾化帮助排痰口端坐位雾化效果最佳，雾化后洗脸漱口；雾化后协助患者排痰，观察痰液性状意识口是否呼之能应、对答切题，有无意识模糊口有意识障碍者留陪护，通知医生，防跌倒、坠床、走失、自伤等，必要时保护性约束，请精神科会诊处于嗜睡、昏睡、昏迷状态，应检查患者瞳孔大小及压眶反射情况意识模糊患者，应判断其是否有空间、时间地点定向障碍口有癫痫史或抽搐史，床旁备负压吸引装置及吸痰管，防自吸或误吸血压血压（遵医嘱）口收缩压17OnImHg,遵医嘱口服降压药或静脉用药降压，每2小时复测直至正常范围咯血口咯血情况（量、颜色、性质及出血的速度）口小量咯血，静卧休息；大量咯血，绝对

15、卧床休息，并取患侧卧位口保持呼吸道通畅，患者勿屏气，防窒息，必要时吸痰或行气管插管遵医嘱进行药物止血，极度紧张、咳嗽剧烈者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂大量咯血不止，可行介入止血治疗呼吸系统疾病患者特殊检查项目检查时机注意事项血培养口当患者体温239或寒战过程中口培养瓶瓶盖需要消毒，单瓶成人抽血量10ml,需同时至少抽两处不同部位的血培养，并在培养瓶上备注部位（如左上肢、右下肢）口血培养时间一般为5天痰培养痰涂片口人院时，反复咳痰病因未明确口采集标本前，取出义齿，清水漱口3次，嘱患者用力咳出深部痰液口多次标本不要混入同一容器咳痰困难者，可用灭菌用水雾化帮助排痰血气分析口患者呼吸困难、血氧饱和度低下时血气分析标本采集后按压510分钟，采