利用者基本情報.docx

上传人:王** 文档编号:926892 上传时间:2024-03-01 格式:DOCX 页数:3 大小:20.61KB
下载 相关 举报
利用者基本情報.docx_第1页
第1页 / 共3页
利用者基本情報.docx_第2页
第2页 / 共3页
利用者基本情報.docx_第3页
第3页 / 共3页
亲,该文档总共3页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《利用者基本情報.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《利用者基本情報.docx(3页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

1、f画作成者氏名:基本情辍相日年月日()来所BISez)他()初回再来(前Z)把握路1.介Il予防梭粉2.本人力、J(D相S3.家族力、J(D相4.非当5.新予防力、移行6.3彳系者7.他()本人(D状沆在宅入院又l士入所中()加四本人氏名男女M-T-S年月日生()箴住所TEL()FAX()日常生活自立度障害高龄者(D日常生活自立度自立J1-J2-A1A2B1B2-C1C2熬知症高龄者(D日常生活自立度自立I11a11b-HIaI11bIVM熬定情甄事棠对象要支援1要支援2要介111()熬定期限:年月日年月日(前回(D介II度)障害等Bg定身障()瘴叠()精神()if病()JesH也()本人(D

2、住居璟境自宅借家一广建T集合住宅自室(有隋辗)住居改修(有瓢)浴室(有辗)便所(洋式和式)段差(D冏H(有.辗)床材、状况()照明(D状况()履物G状;兄()济状况国民年金厚生年金障害年金生活保I三他()来所者(相者)统柄家族情成家族横成=本人、O=女性、口=男性=死亡、=-Z-2z主介者仁主副介if者仁副(同居家族等Ocst;)住所聚急速&先氏名统柄住所速格先日中独居(有瓢)家族等(D状况介Bt予防仁事项今来C(D生活3S在O生活状;兄(ifb右:暮L在送Cl5力)1日(D生活TOL方趣味桌L不特技本人介II者家族友人地域保现病雁既往雁hS遇(新lt力雷琪在(D状JSH二年月日病名医瘵械IB医自币名(主治医意兄作成者:)治瘵中CD埸合内容TEL治瘤中$5靓中TEL治瘵中神!中TEL治瘵中中TEL治瘤中台中琪在利用公的*t-tf非公的it-tf

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 办公文档 > 演讲致辞

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!