兴宁兴东广西白云山盈康药业有限公司“9·18”一般触电事故调查报告.docx

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1、兴宁兴东广西白云山盈康药业有限公司918一般触电事故调查报告2023年9月18日16时28分许，位于兴宁区昆仑大道87号广西白云山盈康药业有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，兴宁区人民政府、兴宁区应急管理局、兴东街道、腰塘派出所等部门领导及工作人员先后赶赴现场展开事故救援及善后处理工作。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国家安全生产监督管理总局令第493号）、等有关规定，经兴宁区人民政府批准，成立兴宁兴东广西白云山盈康药业有限公司“918”触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区委常委、副区长任组长，兴宁区应急管理局、市场监督管理局、总工

2、会、兴东街道和腰塘派出所为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，聘请电力领域方面的专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘查、检测鉴定、调查取证、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。经事故调查组调查认定，兴宁兴东广西白云山盈康药业有限公司“918”触电事故是一起由于违规施工导致的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）合同签订情况1.2023年8月21日，广西

3、白云山盈康药业有限公司（以下简称盈康公司）与南宁铁旭机电设备有限公司（以下简称铁旭公司）签订铁旭机电设备购销合同，合同约定铁旭公司向盈康公司提供空压机和相关设备并负责安装。合同总价为人民币96390元，其中管道材料费用和安装费用共计人民币25790元（管道材料费用人民币11420元、安装费用人民币14370元）。2.2023年9月2日，铁旭公司与广西南宁宽创商贸有限公司（以下简称宽创公司）签订采购安装合同（合同编号fxb-eg-20230825）,约定宽创公司向铁旭公司提供管道、配件以及吊机、人工安装服务，其中材料费用人民币10898.5元、吊机、人工安装费用人民币IlOoO元，最后合同总价打

4、折后约定为人民币20000元。3.2023年9月5日，宽创公司的谢永宽通过微信通讯的方式聘请工人卢周宁负责采购安装合同（合同编号fxb-c20230825）中的管道安装施工，两人没有签订合同，约定费用为2500元，双方未签订安全生产管理协议。随后，卢周宁以口头聘请的方式聘请工人周州帮工，约定薪酬为每日人民币200元。4.2023年9月18日上午，盈康公司管理人员农焕强和安全员卢宏峰找到卢周宁，并与卢周宁签订盈康公司的外包项目安全管理协议。协议中对乙方卢周宁约定了安全管理内容，具体为：（1）安全责任部分第12条约定：“乙方人员对甲方提供的施工区域、作业环境、操作设施、设备、工具用具等应认真检查，

5、发现隐患，应立即通知有关单位落实整改后方可施工。一经施工，就表示乙方已确认上述因素符合安全要求和处于安全状态，乙方对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负责。”（2）事故处理部分第2条约定：”事故发生后，乙方责任造成伤亡、火灾、爆炸、机械、高空作业等安全事故的，由乙方负责。”（二）事故项目进展情况2023年9月5日起，铁旭公司陆续将空压机及配件发货至盈康公司。2023年9月16日下午，农焕强陪同谢永宽和卢周宁在现场查看场地并规划空压机管道走向。查看现场后，谢永宽和卢周宁开始到盈康公司主楼楼顶安装空压机阀门，当日上午谢永宽在场管理，下午谢永宽离开现场。2023年9月17日上午谢永宽、卢周宁

6、和周州进场，三人陆续实施连接储气罐、更换过滤器和管道安装作业，当日上午谢永宽在场管理，下午谢永宽离开现场。9月18日上午8时许，卢周宁、周州进场施工，当日上午11时许谢永宽到场查后不久离开，下午16时左右事故发生。经查，一是铁旭公司未安排有人员在现场管理；二是宽创公司的谢永宽在现场管理，但9月16日至18日期间谢永宽都只是上午在场管理下午离开，事故发生时，并未在现场进行管理；三是9月16日至18日期间有盈康公司农焕强的巡查检查工作记录。（三）现场监控情况经过查看盈康公司监控记录，该监控系统由于不联网，监控显示时间与北京时间有8分钟左右的误差，具体情况如下：一是监控显示2023年9月18日13时

7、至15时期间有零星雨滴，15时19分至15时35分期间有一场较大的阵雨，雨后现场潮湿；二是监控显示盈康公司的农焕强和陆宏峰两人在2023年9月18日14时、16时两次来到空压机管道安装施工现场进行巡查；三是监控显示9月18日16时17分周州开始呼救，随后盈康公司内的人员开展救援。（四）事故发生经过2023年9月18日上午8时许，卢周宁和周州开始进入盈康公司进行空压机管道安装工作，两人先是在主楼二层室内安装空压机管道，作业期间农焕强和陆宏峰找到卢周宁并与其签订了安全管理协议。上午10时许，卢周宁和周州从盈康公司主楼内部转移到外部安装空压机管道。由于当天15时30分下了场约15分钟的阵雨，在雨停后

8、卢周宁才爬上成品库2外墙在建水管上，以水管和管架为落脚点由东往西牵引长钢管穿入墙上三角架的空隙中，周州在下方托举钢管做辅助。下午16时15分左右，农焕强在厂区巡查的过程中，检查了卢周宁的施工现场并提醒两人要注意施工安全。16时25分许，卢周宁左手触碰到身旁架空电缆并抓住架空电缆倒伏在管道,周州看到卢周宁倒在管道上没有反应便开始向周边呼救。16时28分许，斜坡下方的工人将第一组脚手架搬往事发地点。16时29分许，农焕强和陆宏峰赶回现场处置，并组织工人搬来第二套脚手架进行施救，同时电工李佳跑进配电房断开电闸。当第二套脚手架搭建完毕后，农焕强和农朝生等人把卢周宁从管道上救至地面，农焕强立刻对卢周宁进

9、行心肺复苏以及使用陆宏峰拿来的自动除颤仪开展施救，不久广西卫生职业技术学院的急救人员和120急救人员陆续到场进行施救，最后120急救车将卢周宁送往广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院进行救治。（五）事故现场情况事故发生地为盈康公司成品库2门口，当日天气为阵雨，室外潮湿有雨水残留。现场约3.5米高处有两条在建管道和管架，由主楼延伸至仓库二层，沿仓库二层由东向西延伸，在建管道上方有2条架空电缆。成品库2门口东侧为死者卢周宁搭建的二层脚手架，结构已歪斜（施救时搬动该脚手架导致的歪斜），西侧为配电房。（六）专家技术结论经现场勘验，涉事故的架空电缆是户外箱变“水泵房”的断路器接出，供仓库内交流

10、220V电源使用的线路，在事故发生区域进行的检测未发现漏电情况，死者卢周宁的左手虎口伤痕符合在没有安全防护措施的情况下接触电源被电击灼伤的特征。管架上架空线路（有电）仓库外管架检测（无电）（七）人员伤亡和财产损失情况事故造成1人死亡，死者卢周宁，男，50岁。因事故相关方与死者家属未达成死亡赔偿协议，此事故造成直接经济损失尚无法统计。二、事故发生原因和事故性质（一）事故直接原因卢周宁，系宽创公司聘请的人员。卢周宁踩在约3.5米高的在建管道和管架上进行管道安装作业，期间没有穿戴安全带、工作手套，没有检查工作周边的安全条件，没有采取安全防护措施，使用不安全的工作方式盲目施工，导致工作中误触带电架空电

11、缆发生触电。卢周宁违规作业行为是导致事故发生的直接原因。2.事故间接原因1 .铁旭公司，系空压机管道施工的发包方。铁旭公司在未与宽创公司约定明确安全生产管理职责的情况下，未组织开展对空压机管道施工工作的管理；未安排人员对施工现场进行管理，铁旭公司未履行对空压机管道施工工作的安全生产管理责任。2 .陆春华，系铁旭公司法定代表人。陆春华在铁旭公司和宽创公司未明确两公司的安全责任的情况下，未组织铁旭公司履行对安全施工的管理工作，未能督促、检查施工场所的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。3,宽创公司，系空压机管道施工的施工方。宽创公司在承揽该施工工作后，未制定施工方案，未对施工作业区域进行隐患排

12、查，未及时发现并消除事故隐患；未对施工人员进行安全生产教育和培训；施工现场的管理人员管理缺失，该公司履行对空压机管道施工工作的安全生产管理责任不到位。4.谢永宽，系宽创公司监事，也是该公司的实际控制人，是空压机管道施工工作的负责人。谢永宽未组织制定施工方案；未能督促、检查项目的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患；未组织实施施工人员的安全生产教育和培训；施工现场管理履职不到位。（三）事故性质经事故调查组调查认定，兴宁昆仑大道8T号广西白云山盈康药业有限公司触电事故是一起由于违规施工导致的一般生产安全责任事故。三、事故应急处置情况（一）事故应急救援处置情况卢周宁触电后，周州向周边人员进行求救，

13、农焕强、陆宏峰组织周边工人进行救援，期间电工李佳对触电区域进行了断电处理，周边的工人拨打120报警。当卢周宁从管道上方被救下后周州、农焕强和陆宏峰对其进行急救处理，广西卫生职业技术学院的急救人员和120急救人员陆续赶到现场，经120急救人员初步急救后，卢周宁被送往广西壮族自治区民族医院广西医科大学附属民族医院进一步抢救，最终医院于2023年9月18日18时26分宣布卢周宁抢救无效死亡。接到报警后，兴宁区人民政府、兴宁区应急管理局、兴东街道、腰塘派出所等部门领导及工作人员先后赶赴现场开展事故救援及善后处理工作。（二）事故应急处置评估结论此次事故救援和善后工作，兴宁区委、政府高度重视，各部门密切配

14、合，及时处置死者遗体并做好家属安抚工作，妥善保护事故现场，就地开展勘验和初步调查工作。四、事故相关企业和人员情况（一）事故相关企业概况1.广西白云山盈康药业有限公司。企业类型：其他有限责任公司，住所：南宁市昆仑大道8T号，法定代表人：王惠，注册资本：人民币3188.45万元，成立日期：1993年04月26日，经营范围：药品批发；药品零售；药品互联网信息服务；医疗器械互联网信息服务；特殊医学用途配方食品生产；酒制品生产；酒类经营；卫生用品和一次性使用医疗用品生产；医用口罩生产；第二类医疗器械生产；第三类医疗器械生产；第三类医疗器械经营；药品进出口；药品生产；药品委托生产；食品生产；食品销售；保健

15、食品生产；消毒剂生产（不含危险化学品）；用于传染病防治的消毒产品生产；消毒器械生产；消毒器械销售；化妆品生产；农药批发；农药零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：食品互联网销售（仅销售预包装食品）；特殊医学用途配方食品销售；食品进出口；消毒剂销售（不含危险化学品）；化妆品零售；化妆品批发；互联网销售（除销售需要许可的商品）；日用品销售；日用品批发；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；卫生用品和一次性使用医疗用品销售；医用口罩零售；医用口罩批发；第一类医疗器械销售；第一类医疗器械生产；第二类医疗器械销售；食品销售（

16、仅销售预包装食品）；保健食品（预包装）销售；初级农产品收购；农副产品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；中草药收购；地产中草药（不含中药饮片）购销；食品添加剂销售；卫生用杀虫剂销售；宠物食品及用品批发；宠物食品及用品零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）O统一信用代码：91450100198285186Fo2,南宁铁旭机电设备有限公司。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：南宁市青秀区佛子岭路33号凤岭佳园21号楼A单元603号房，法定代表人：陆春华，注册资本：人民币150万元，成立日期：2018年12月23日，经营范围：批发兼零售：机电设备、五金交电、消防器材（除国家强制性认证的消防产品外）、劳保用品、建筑