关于职工医疗保险和生育保险合并实施.docx

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1、关于印发青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知（青政办发（2019）18号）政策问答按照国家、省统一部署，经市政府常务会议研究通过，我市将自2020年1月I日起全面推进生育保险和职工医疗保险合并实施（以下简称“两险合并实施“）。现就有关问题说明如下。一、两险合并实施的政策依据和主要规定是什么？按照关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见（国办发（2019）10号）、关于山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案（鲁政办发2019）27号）文件精神，两项制度合并实施的总体思路是：保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本。目标是：实现参保同步登记、基金合并实

2、施、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。按照省文件规定，各地11月制定实施办法和经办操作规程，12月完成信息系统调整，自2020年1月1日起正式实施。国家和省主要政策要点：参加基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险；生育保险基金并入职工基本医保基金，统一征缴、统一统筹层次；按照两项保险的缴费比例之和确定用人单位新的基本医疗保险缴费费率，个人不缴纳生育保险费，建立费率确定和调整机制；不再单列生育保险基金收入，在基本医保基金待遇支出中设置生育待遇支出项目；实行统一定点医疗服务管理，医疗保险服务协议中要将生育服务有关要求和指标增加到协议中；生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围；执行统一的药品

3、目录、诊疗项目和服务设施目录；实行信息一体化运行，原生育保险结算平台可暂时保留，条件成熟后并入医保平台；确保生育保险待遇不变，制度可持续。二、合并实施后基本医疗保险费率怎样确定？国家和省文件明确，按照两项保险的缴费比例之和确定用人单位新的基本医疗保险缴费费率，不再单列生育保险基金收入。目前，我市职工医保的单位缴费费率为8.8%（含按规定划转护理保险的0.5个百分点），我市生育保险单位缴费费率为1.5%,总费率为10.3%（含护理保险0.5%）o经测算，合并实施后对新的医保用人单位缴费费率下调0.8%,即合并后的单位缴费总费率调整为9.5%（含按规定划转护理保险的0.5个百分点）。此举可有效降低

4、我市用人单位缴费负担。当前，我市灵活就业人员医保缴费费率为10.8%。为进一步降低灵活就业人员缴费负担，合并实施后灵活就业人员参加医保缴费费率下调至10%。调整后，我市用人单位降低费率0.8个百分点，可减轻缴费负担12.8亿元。三、生育保险待遇的等待期有什么规定？一是生育医疗费的等待期。省文件规定，参加职工医保并按时足额缴纳医保费的，生育医疗费用待遇执行各地医疗费用免责期政策。就我市来讲，职工医保的等待期为6个月，两险合并实施后，职工生育医疗待遇（及男职工配偶住院补助金待遇）的等待期也执行6个月。二是生育津贴的等待期。省文件规定，连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用

5、满1年后，由医疗保险基金补支职工生育津贴。因此，我市明确规定：连续足额缴费满1年的，基本医疗保险基金按规定支付生育津贴；生育时已参保一个月以上但连续缴费不满1年的，待用人单位为职工连续足额缴费满1年后，由基本医疗保险基金补支职工生育津贴。两险合并实施前连续足额缴纳生育保险费的时间，可以与合并实施后连续缴纳职工基本医疗保险费的时间合并计算。四、生育津贴支付天数是怎样规定的？目前，国家、省法律法规关于女职工生育的产假规定：一是女职工劳动保护特别规定（国务院令第619号）中明确：女职工生育享受98天产假；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产

6、的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。二是山东省人口与计划生育条例明确规定：符合计划生育规定的，除国家规定的产假外，增加产假60天。关于生育津贴，省合并实施文件明确规定：“职工生育津贴按照女职工劳动保护特别规定山东省女职工劳动保护办法和山东省人口与计划生育条例有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。”按照上述文件规定，我市两项合并实施后，参保女职工按照女职工劳动保护特别规定享受的产假，将由医保基金按照规定天数支付生育津贴；参保职工按照山东省人口与计划生育条例规定增加的产假、护理假，视为出勤，工资由用人单位照发,福利待遇不变。即，省人口计生条例增加的

7、60天产假，由用人单位依法予以保障。生育津贴和工资不重复享受。五、生育津贴计发的标准是什么？按照社会保险法规定，生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发。六、灵活就业人员等相关人员享受哪些生育待遇？两险合并实施后，我市对参保灵活就业人员、参加职工医疗保险男职工的未就业配偶、退休（退职）职工、1-4级工伤职工、自主择业军转干部和失业人员等明确了生育保障办法。灵活就业人员按照在职职工生育医疗费待遇标准，增加了生育保障；参加生育保险男职工的未就业配偶，符合规定生育，未享受生育医疗费待遇的，住院分娩后按照职工生育医疗费标准的5族享受生育补助金；退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部符合规定生育的,其生育医疗待遇与在职职工相同。上述人员均不享受生育津贴。失业人员生育保障办法仍按照市人力资源社会保障部门有关规定执行，由失业保险金按规定支付生育医疗补助金。七、其他管理规定有什么变化？两险合并实施工作的经办操作规程按照实施方案加以细化和明确，医保信息系统改造于2019年12月底前完成。我市将自2020年1月1日起全面推进两险合并实施。其他未尽事宜，按照青岛市社会医疗保险办法（青岛市人民政府令第235号）及有关规定执行。市医保局