急诊中心疾病护理常规.docx

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1、5 .基础护理6 .安全护理7 .心理护理感上的支持。8 .健康教育 增加心脏负担。9 .饮食护理低盐低脂饮食，进食不宜过饱，少食多餐。急诊中心疾病护理常规第一节急诊中心疾病一般护理常规1 .病情评估与观察密切观察神志、生命体征，按时测量T、P、R、Bp,及时记录病情变化，有异常情况及时通知医生，及时判断可能发生的原因并及时处理。2 .症状护理首先护士应独立或配合医师保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。熟悉各类仪器和抢救设备，并使其保持完好备用状态。出现危重症状时，立即配合医生抢救，随时做好抢救准备。3 .抢救记录建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。4

2、 .活动与休息卧床休息，根据病情取舒适卧位，适当活动。预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。昏迷或者烦躁不安患者坠床和碰伤，应给予安全防范，并要有专人陪护。根据患者社会文化背景、心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情病情稳定后，做好心理护理和卫生宣教，保持大便通畅，避免用力排便,第二节急诊中心常见疾病护理常规一、呼吸困难急救护理常规一）立即取半卧位，少数患者可取特殊体位，如自发性气胸者取健侧卧位，大量胸腔积液的患者取患侧卧位，如高度怀疑肺栓塞的患者绝对卧床。二）患者评估：1 .意识及呼吸频率、深度和节律的改变，是否有咳嗽、咳痰等，同时行多功能监护初步完成生命体征的评估。2 .评估是否

3、呈端坐呼吸及发纲，呼吸急促、语不成句、辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸音减低或不正常、发绡、喘鸣音。3 .询问病史、呼吸困难的诱因及缓解方式，同时评估伴随症状，是否有胸痛，见于气胸、心肌梗死、肺栓塞和由于交通事故出现的血胸；伴有发热，见于部分慢性肺疾病急性恶化、吸入性肺炎、血胸、过敏性肺炎、部分肺栓塞和心肌梗死等；伴手足搐搦、麻木感，见于高通气综合征；伴皮肤、粘膜樱桃红色见于Co中毒；伴瞳孔针尖样改变见于急性脑血管病颅内压增高，中毒等；伴四肢肢端发黑见于亚硝酸盐中毒；伴身体皮疹，喉头水肿提示过敏性休克。三）急诊处置及护理：1 .观察意识及面色，如有面色发绡有窒息可能或意识改变、休克等危急征象，可能为大

4、气道堵塞、张力性气胸、严重哮喘、COPD等，应立即清理呼吸道，根据情况选择环甲膜穿刺、气管插管或切开，胸腔穿刺等。2 .如存在低氧血症，一般首选高流量给氧，保证氧饱和度达到90%以上，然后评估有无C02潴留，选择合适的氧疗方式。根据病情发展，必要时选用机械通气辅助呼吸。3 .建立静脉通路，进行病因及对症治疗：如哮喘和CoPD使用支气管扩张剂和糖皮质激素；过敏患者使用肾上腺素、糖皮质激素和抗组胺药物；心衰患者给与强心、扩管、利尿等。同时采血进行相关检查，协助诊断。4 .遵医嘱给予气道雾化，行解痉、祛痰、抗炎治疗。5 .进一步完善其它相关检查，完善诊断。6 .加强心理护理，与患者和家属交谈，告知病

5、情，同时取得家庭支持，缓解患者焦虑心理。发病期间，禁食水，以免呛咳或误吸加重病情。7 .严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。二、重症哮喘急救护理常规）立即取坐位或半卧位。二）患者评估：观察意识，询问病史、行多功能监护，评估生命体征，如出现休克、昏迷及呼吸功能减弱应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。）急诊处置及护理：1 .呼吸道管理（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（2）择合适的氧疗方式，使血氧饱和度290%。（3）雾化吸入：B2激动剂如沙丁胺醉5mg或特布他林IOmg加生理盐水至5ml做15分（4）钟氧气器

6、化（流量8-12升/分），根据病情可1小时内做三次。如未缓解加用抗胆碱药物如异丙托溟筱0.5mg加生理盐水至5ml做15分钟雾化。2 .循环管理,尽量选用20G以上套管针开通1-2条静脉通道。静脉注射甲强龙l-2mgkg或氢化可的松400-800mgo根据哮喘的病因酌情早期使用抗生素。3 .完善相关检查：实验室检查（动脉血气分析、血常规、电解质等）、床边ECG、X线或CT检查等。4 .保持环境空气新鲜、流通，无刺激性气味。5 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。饮食及环境方面忌刺激性及过敏原接触。6 .严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相

7、关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期护理常规一）立即取半卧位，病情严重者采取平卧位。二）患者评估：询问病史、观察意识，面色，行多功能监护，评估生命体征，有无呼吸困难及三凹征，如出现呼吸衰竭及昏迷应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。）急诊处置及护理：1 .呼吸道管理（1）立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（2）如存在低氧血症，一般首选高流量给氧，保证氧饱和度达到90%以上，然后评估有无C02潴留，如有C02潴留，则行控制性氧疗：鼻导管4Lmin或Venturi面罩6Lmin维持氧饱和度目标值达到90%。根据病情发展，选用无创及有

8、创机械通气辅助呼吸。（3）雾化吸入：B2激动剂（如沙丁胺醇5mg或特布他林IOmg）加生理盐水至5ml雾化15分钟；抗胆碱药物（如溟化异丙托品0.5mg）加生理盐水至5ml雾化15分钟。以上两种方案在1小时内做三次。（4）无创通气的护理：操作前：向解释无创呼吸治疗的安全性与必要性，告知正确的呼吸方式，根据患者面部尺寸选择合适型号的面罩，正确调节呼吸机各项参数。操作中：严密观察，复查血气；做好气道管理，同时注意气道的加温及湿化；鼓励患者有效咳嗽、深呼吸；头带的松紧度固定适宜，预防压疮或漏气影响呼吸机疗效；严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。2 .循环管理,尽量选用20G以上套管针开通1-2

9、条静脉通道。静脉注射甲强龙l-2mgkg或氢化可的松400-800mg;根据病因酌情早期使用抗生素，同时针对并发症进行相应的药物治疗。3 .完善相关检查：实验室检查（动脉血气分析、血常规、电解质等）、床边ECG、心脏彩超、X线或CT检查等。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。5 .严密观察病情变化，及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。四、肺血栓栓塞症急救护理常规-）环境和体位绝对卧床休息，保持病房安静，温度、湿度适宜。二）患者评估：询问病史，发现可能的危险因素、观察意识，面色，行多功能监护，评

10、估生命体征，如有胸痛，对其进行疼痛相关评估，观察有无呼吸困难及三凹征，如出现休克及意识障碍应立即准备气管插管，行机械通气辅助呼吸。三）急诊处置及护理：1 .呼吸道管理：（1）保持呼吸道通畅，如有咯血者应立即清理呼吸道并评估血液颜色，性质、量。（2）对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。必要时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。2 .循环管理：（1）留置针建立静脉通道并控制液体速度；（2）疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡镇痛，吗啡3mg,iv,q3-5min重复至疼痛明显减轻；如无休克或右心功能不全，给予单纯抗凝治疗：普通

11、肝素负荷量801Ukg,随后181Ukgh维持，或低分子肝素lmgkg皮下注射，ql2h；（3）出现休克或右心功能不全，评估有无溶栓治疗禁忌症，如无则溶栓治疗：UK负荷量4400IUKg静脉IOmin内推注，随后以2200IUKg外,持续静脉滴注12h,或rLPA50IOOmg持续静脉滴注2h,3 .溶栓护理：溶栓前：注意评估溶栓指征及禁忌症，做好备血工作；测血压时，血压袖带应避开进行溶栓输液的静脉通路，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内和增加出血危险。4 .完善相关检查：血气分析、血液常规、凝血功能、电解质、D-二聚体、ECG、床边胸片、超声心动图、CT等。5 .密切与患者家属的沟通，告知

12、患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。告知患者避免用力，保持大便通畅。6 .严密观察病情变化，对症处理，预防并发症，及时识别出血征象；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。五、胸痛急救护理常规一）环境：保持环境安静。二）体位：安置患者平卧位或半卧位。三）患者评估：1 .简短询问病史：询问既往史，观察患者意识、面色，根据病史及临床表现快速识别高危胸痛，如I,急性心梗，肺栓塞等。评估胸痛部位、性质、疼痛评分，评估SPO2、BP,有无呼吸困难及辅助呼吸肌参与呼吸、有无冷汗及手足冰凉。2 .行多功能监护，常规测量双侧上肢血压，特别注意双

13、上肢检动脉搏动强度。3 .立即做ECG（IOmin内），必要时做十八导心电图，评估有无缺血改变等。四）急诊处置及护理1 .保持呼吸道通畅，根据病情选择合适的氧疗方式及给氧浓度。2 .快速建立静脉通道，根据医嘱进行病因及对症治疗；疼痛严重者，遵医嘱给予吗啡镇痛，吗啡3mg,iv,q3-5min重复至疼痛明显减轻；3 .完善相关检查：血气分析、血液常规、电解质、D-二聚体、ECG.床边胸片、CT等。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加强心理护理及支持，缓解紧张情绪。告知患者避免用力，保持大便通畅。5 .严密观察病情变化，对症处理，预防并发症；及时追踪检查结果，密切医护沟通，确保相关急救药品

14、、用物、仪器的完好备用状态，做好进一步抢救的准备。六、严重心律失常急救护理常规一）保持环境安静，绝对卧床休息。二）患者评估询问既往史，用药史，立即行多功能监护，同观察患者有无意识、面色改变，有无冷汗及手足冰凉等血流动力学改变的征象；立即做ECG（Iomin内），必要时做十八导心电图。三）急诊处置及护理L保持呼吸道通畅，吸氧24Lmin.2 .建立有效的静脉通路，遵医嘱准确给予抗心律失常药物，用药过程中应密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用发生。3 .完善相关检查，特殊检查或治疗要向患者解释其注意事项，鼓励患者消除顾虑并配合：根据病情复查心电图。4 .密切与患者家属的沟通，告知患者病情；加

15、强心理护理及支持，缓解紧张情绪。5 .持续心电监护，严密观察心率、节律、血压的变化，备好抢救用品，包括各种抢救药品和抗心律失常药物及各种抢救器械，随时做好电复律、电除颤和CPR的准备。七、急性心肌梗死急救护理常规一）环境保持安静，绝对卧床。二）患者评估1 .简短询问病史，观察患者意识、面色，有无冷汗及手足冰凉；评估胸痛诱因、部位、性质、疼痛评分、持续时间及缓解方式。2 .行多功能监护，评估生命体征。3 .立即做ECG（IOInin内。必要时做十八导心电图。三）急诊处置及护理1 .吸氧2-4升/分，维持SP0290%以上；若有血氧饱和度小于90与、呼吸困难及肺水肿应予高流量吸氧。2 .拜阿斯匹林300mg嚼服（EMS未给时）。3 .循环管理（1）套管针快速建立静脉通道，遵医嘱给予硝酸甘油IonIg+5%葡萄糖50div,起始6mlh泵入。（2）镇静镇痛：吗啡IOnIg稀释至IOnl1,每次3mgiv,每35Inin重复使用至疼痛明显减轻。（3）根据病情进行抗凝治疗或溶栓治疗，评估溶栓治疗适应症，如无禁忌症，遵医嘱首选30min内行药物溶栓，rt-PA15mg稀释后静脉推注，0.75mgkg（不超过50mg）+生理盐水IOOlnl静脉滴注（3Omirl内），0.5mgkg（不超过35Ing）静脉滴注（6On