吕梁市汾阳钟楼佳苑小区7号楼“5·8”较大火灾事故调查报告.docx

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1、吕梁市汾阳钟楼佳苑小区7号楼“58”较大火灾事故调查报告目录一、事故经过及应急救援情况（一）火灾事故发生经过（二）物业处置情况（三）灭火救援和应急处置情况二、事故原因调查情况（一）起火时间和起火部位的认定（二）事故直接原因（三）事故间接原因（四）人员伤亡情况（五）造成人员死亡的主要原因三、火灾事故性质四、起火建筑概况（一）起火建筑基本情况（二）工程项目建设情况（三）建筑规划情况（四）行政许可办理情况五、相关涉事企业单位情况（一）项目开发商（二）项目设计单位及设计情况（三）项目施工单位及施工情况（四）项目消防设施施工单位及施工情况（五）项目监理单位（六）小区物业服务单位六、事故暴露出的问题和责任

2、（一）事故涉及单位和人员存在问题（二）属地政府及部门主要问题和责任七、对相关责任人员及责任单位、企业的处理建议（一）司法机关处理结果（二）对相关人员的责任划分（三）对相关违法违规企业和有关责任单位处理建议八、事故防范措施和建议（一）加强领导，压紧压实消防安全责任（二）找准短板，强化高层建筑火灾隐患治理（三）深入宣传，增强公众消防安全意识（四）强化监督，严格落实问责机制吕梁市汾阳钟楼佳苑小区7号楼“58”较大火灾事故调查报告2023年5月8日23时02分许，位于汾阳市太和桥街道钟楼佳苑小区7号楼发生火灾，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失538.78万元。事故发生后，省委书记蓝佛安，省委副书记

3、、省长金湘军高度重视，均作出批示指示，要求各市抓紧落实党中央、国务院和省委、省政府各项部署，举一反三，查找堵牢漏洞和隐患，切实遏制事故多发态势，确保安全。为认真贯彻落实领导批示指示精神，根据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国消防法生产安全事故报告和调查处理条例山西省火灾事故调查工作规定（试行），5月9日，吕梁市人民政府成立“58”汾阳市火灾事故调查组，由市消防救援支队和市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设管理局、市市场监督管理局、市总工会、市供电公司、汾阳市人民政府派员参加，同时邀请市纪委监委全程参与。事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“三管三必须”和“四不放

4、过”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、模拟实验、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。省安委办对该起事故查处实行挂牌督办。一、事故经过及应急救援情况（一）火灾事故发生经过2023年5月8日23时02分许，汾阳市钟楼佳苑3区7号楼401室阳台灯光闪烁，401住户徐小红随即发现家中停电，出门查看，发现4层电缆井附近有亮光后回家告知丈夫程文军，程文军再次出门查看发现电缆井门半开，电缆井内有电打火

5、的闪烁光，并伴有连续僻啪声，随即回家关电闸，并通知徐小红给门卫打电话（拨出时间23时07分）后二人乘坐电梯逃生。在此期间，23时04分许，1004住户于会杰回家进出电梯时听到有“咚咚”的异响，未发现烟气、未闻到烟味。302室任永乐在家发现卧室灯闪烁后出门，发现电缆井楼上孔洞处映有亮光，并伴有“砰砰”声，于23时07分电话通知物业电工何云青后随即引导妻子带孩子先行逃生，其通知303、304住户着火情况后由疏散楼梯逃生。301住户成柏发现卧室灯闪烁，在停电后出门查看停电情况时被304住户告知着火后由疏散楼梯逃生。601、604住户发现家中停电，出门查看发现所在楼层电缆井着火情况后于23时08分拨打

6、119电话报警。随即与家人先后由疏散楼梯逃生。（二）物业处置情况2023年5月8日晚汾阳市钟楼佳苑3区7号楼发生火灾后，李如珍（门房）接到7号楼401住户（徐小红）电话说看到电井（电缆井）着火了，李如珍给物业负责人张毓军打电话（23时08分），张毓军安排李如珍立即报警（23时12分）并赶紧开大门，随后张毓军给电工何云青打电话，并通知水工、电梯工、杂工、充水电卡的人到场。到场后，消防救援人员已经对现场展开处置工作。（三）灭火救援和应急处置情况1 .灭火救援情况2023年5月8日23时08分，吕梁市消防救援支队指挥中心接到“汾阳市冠宇3区7号楼一单元4层楼道内电表箱着火，被困人员不详”的警情后，立

7、即调动汾阳市消防救援大队4车29名指战员到场扑救，同时调集汾酒厂专职消防队3车17人进行增援，并通知汾阳市人民政府调集公安、应急、供水、供电、医疗等联动部门到场协助处置。23时18分，救援力量到达现场后，按照预先人员分组立即展开灭火救援行动，分楼层对楼梯间和电梯是否有人员被困情况全面排查。23时50分，明火被扑灭。0时20分，搜救人员在17层通往楼顶天台锁闭的安全门处发现2名被困人员，遂利用担架抬至楼下救护车进行抢救，后经医院确认2人死亡（1702住户张红梅、张皓轩）。0时40分，现场排查至1604房间时，发现2名被困人员，救援人员利用担架抬至楼下救护车进行抢救，后经医院确认1人死亡（王裕硕）

8、，1人受伤（赵美利）。1时00分，现场指挥员将整个楼层分为3个搜救区域，命令逐层逐个房间进行全面搜寻。1时15分，经现场搜救组报告，楼内己无被困人员，灭火救援行动结束。2 .应急处置情况（1）政府处置情况。5月8日晚汾阳市钟楼佳苑小区发生火灾后，市委书记孙大军要求立即开展救援、疏散群众、做好善后处置等工作。市委副书记、市长张广勇连夜组织召开火灾事故处置现场会议，要求全力抢救伤者，尽快核实伤情，妥善处理善后事宜。市委常委、常务副市长任忠连夜赶赴一线指挥事故调查处置工作。汾阳市委书记李正奎，市委副书记、市长贾永祥等领导第一时间赶往现场开展救援工作，并成立临时救援抢险指挥部，同时紧急组织召开事故处置

9、工作会议，对善后安置、隐患排查、追责问责等工作进行了详细安排部署。汾阳市政府分管领导按照指挥部要求，现场组织消防、公安、应急、医疗、街道等单位立即开展灭火救援、疏散群众、营救被困人员等工作。（2）公安部门处置情况。2023年5月8日23时13分许，汾阳市公安局接汾阳市消防救援大队通报称：汾阳市钟楼佳苑3区7号楼楼道电表箱着火引发火灾。接警后，立即指令太和桥派出所、快反分队、局值班备勤力量等80余名警力赶赴现场处置。到场后，工作人员迅速配合现场救援力量展开现场救治，及时将情况通报吕梁市公安局指挥中心和汾阳市委、市政府。（3）医疗机构处置情况。2023年5月8日23时23分，汾阳医院接到相关部门电

10、话通报火灾事故灾情后，急诊科第一时间通报院总值班，并通知车队救护车投入患者转运工作。第一辆救护车出诊时间为23时28分，到达现场时间为23时35分，共计派出5辆救护车对23人进行转运。其中3人经抢救无效当日死亡，2人入院治疗，目前1人已出院，剩余1人仍在住院治疗中，生命体征平稳、无生命危险。其余18人在留院观察无碍后，陆续离院。二、事故原因调查情况（一）起火时间和起火部位的认定根据视频分析、证人证言、接警时间等，综合分析认定起火时间为2023年5月8日23时02分许，认定起火部位位于钟楼佳苑小区3区7号楼4层电缆井内南侧桥架处。（二）事故直接原因调查组根据消防救援机构现场勘验、检测鉴定、实验分

11、析、仿真模拟和专家论证情况，经综合分析发生事故的直接原因为：汾阳市钟楼佳苑小区3区7号楼4层电缆井内居民户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾。（三）事故间接原因1 .擅自变更设计使用铝芯电缆。经查看设计图纸，该工程设计电缆为WDZ-YJY-4X70（无卤低烟阻燃铜芯电缆），而现场为YJLV-4X185+1X120铝芯电缆，电缆材质和型号不一致，不符合原图纸设计。2 .绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范。户内供电电缆每两层使用绝缘穿刺线夹引出入户线，经现场勘验，绝缘穿刺线夹刺片与户内供电电缆金属导体接触咬合不实。3 .未按要求进行防火封堵。强电电缆

12、桥架未加盖盖板进行密封。4 .钟楼佳苑小区3区7号楼疏散楼梯间通向屋面平台的安全出口锁闭；常闭式防火门未处于关闭状态，导致大量烟气向楼梯间及前室蔓延，加速了火势蔓延。5 .汾阳市东和物业管理有限公司主体责任落实不到位。一是长期雇佣无电工作业资格证的电工何云青进行日常检查维护保养；二是没有及时发现电缆井竖向未封堵的安全隐患。6 .汾阳市人民政府、太和桥街道办、新开路社区委员会及汾阳市住建局履行建设工程施工管理不力。7 .汾阳市人民政府、太和桥街道办、新开路社区委员会及汾阳市公安局、汾阳市住建局履行消防安全监管职责不到位，对高层住宅建筑火灾隐患排查、督促整改未形成闭环管理。（四）人员伤亡情况此次火

13、灾共造成3人死亡2人受伤，2人遇难于17层疏散楼梯间通向屋顶平台处，1人遇难于1604户内阳台处。目前1名受伤人员在山西省汾阳医院治疗，生命体征平稳，另1人己出院。（五）造成人员死亡的主要原因根据吕梁市公安司法鉴定中心检验报告及山西省汾阳市公安司法鉴定中心鉴定文书，认定如下：送检的3名死者心血检材中碳氧血红蛋白饱和度均超过70%。3名死者处在火灾现场，导致有毒有害气体吸入，引起一氧化碳中毒，均符合吸入过量一氧化碳中毒死亡。三、火灾事故性质经调查分析认定，汾阳市钟楼佳苑3区7号楼“58”火灾事故是一起因工程质量原因引起的较大责任事故。四、起火建筑概况（一）起火建筑基本情况起火建筑设计内容：建筑面

14、积757511房屋结构为框架剪力墙结构，建筑整体坐南朝北，占地面积379.2肝，东西长24.2m,南北宽20.9m,建筑高度49.3m,地上17层，地下2层。该建筑设有1个单元，每层4户。建筑内设置一部疏散楼梯和两部电梯。每层公共区域西侧由南向北依次设置风道和电缆井，东侧设置水暖管道井。经实际测量，钟楼佳苑3区7号楼占地面积405.99肝，建筑面积为7008.52肝，地上17层，地下1层，建筑高度50.17m。（二）工程项目建设情况山西平遥冠宇房地产开发有限公司（以下简称冠宇房地产公司）2008年拟开发鼓楼东街，对外宣传名称为“鼓楼新天地”项目，结合棚户区改造政策，2010年办理立项名称:汾阳

15、市鼓楼东街棚户区改造项目o2014年烂尾停工至2017年，2017年由汾阳市中诚房地产开发有限公司续建，续建后改名为钟楼佳苑。鼓楼东街棚户区改造项目、冠宇、钟楼佳苑为同一个项目。冠宇（钟楼佳苑）开发建设分为7个组团，其中3区7号楼属于汾阳市冠宇3组团（4#地块）工程项目，该工程共8栋住宅楼，总建筑面积73925.8肝。1#楼至6#楼办理质量监督注册，申领施工许可证，7#、8#楼建设单位至今未办理质量监督注册和施工许可手续。7#楼由中十冶集团有限公司长兴分公司承建，2014年4月开工，施工至主体8层烂尾停工。2017年5月由汾阳市中诚房地产开发有限公司（以下简称中诚房地产公司）接手续建，直至2019年2月完工，2019年10月投入使用。（三）建筑规划情况钟楼佳苑7号楼于2013年7月取得土地使用证，2014年6月19日取得土地规划许可证，原汾阳市规划局于2014年6月23日，按照7号楼13层设计方案批复了建设工程规划许可证，该项目未办理建设工程施工许可证。规划报批时，冠宇房地产公司向原汾阳市规划局上报17层设计方案，由于影响北侧未拆迁住户采光，原汾阳市规划局未批准。后冠宇房地产公司决定暂时上报13层设计方案，待北侧住户拆迁完成后，再申请规划变更。冠宇房地产公司和中诚房地产公司后期均未重新提请规划变更。（四）行政许可办理情况钟楼佳苑3区7号楼属于汾阳市鼓楼东街棚户区