9医院感染质控考核、奖惩制度[管理资料].docx

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1、9医院感染质控考核、奖惩制度管理资料局明区人民医院医院感染质控考核、奖惩制度为贯彻落实医院感染管理办法，进一步提高我院医院感染预防与控制的质量，经研究制定本制度。一、医院感染质控检查制度1、成立医院感染质控考核小组组长:崔勇副组长:周乾成员：李建强、张勇科、蓝顺琼、陈荧、陆少锋、林丛花2、主要考核内容:详见“医院感染质控考核细则”（附表）。3、坚持质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控考核小组每季一次对重点科室的专项检查、科室每月自查等多种方式相结合，发现院感安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。4、院感科每季度汇总一次，以院感通讯/通报形式挂内部网公布，或以“院感质检督

2、查意见书”形式向具体科室反馈。5、各科室院感小组针对“院感通讯/通报”或“督查意见书”反馈内容及时进行查因、落实整改措施，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感科。二、医院感染管理奖罚制度：1、对现场检查指出存在的问题，相关科室应及时改正或根据实际情况限期整改;经指出问题后不重视，不予以改正者，进行通报批评，并扣罚科室100元。2、对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格，科室不予重视，没有进行查因整改和追踪检测，扣罚科室奖金100元。3、检查发现院感漏报每1例（次）扣罚主管医生奖金50元（迟报超3天的、或网报和病案首页院感诊断栏填写“二缺一”的，经指出后不予改正者按漏报扣罚）；应送病原培养

3、而未送，延误治疗或导致不良后果者，扣罚主管医生奖金50TIjo4、违反抗生素应用指导原则，不规范使用抗生素，予以通报批评，视情形轻重扣罚科室和个人奖金。5、对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则，极易导致医院感染暴发或传染病传播等严重后果的情况，将对科室和主要责任人予以通报批评和重罚。6、奖励制度：1、每年一次，院感科根据考核资料进行汇总，由质检小组综合评出院感监控先进科室和个人若干名,进行表彰奖励。2、对出色完成工作任务的院感护士每人奖励200元。附表：高明区人民医院医院感染质控考核细则项目质控细则检查记录一、1.科室院感小组成员职责明确，积极配合院感工作。科室院感2.知晓并落实院感管理

4、、监测制度。小组工作3.科室院感培训1（会议），每年不少于6学时，有记录。考核达标4.科室每月自查一次，发现院感安全隐患及时整改，填写“医院感染质量持续改进记录表”。7.对院感科质检通报文件或或督查意见，及时进行查因、落实整改措施，一周内填写“医院感染质量持续改进记录表”回复院感科。二、1.发生院内感染病人，科室24小时内报院感科。熟悉报告程序。院感病例2.已报告院感病例需同时填写病案首页“医院感染诊断”栏。监测3.了解本科室院感发病率、漏报率及院感发生的常见部位、预防原则。科室院感发病率?8%,漏报率？10机；无菌手术切口感染率?0.5%。4 .掌握抗感染药物合理运用原则，做到合理使用。5

5、.可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验，或其它相关检测。6 .发现医院感染流行趋势（暴发预警）时立即报告院感科，及时采取控制措施。7 .配合开展重点项目监测工作（呼吸机相关肺炎、静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、耐药菌监测等）。三、1.治疗室、换药室环境整洁、分区合理。无菌操作2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚;无菌包干燥、外观清洁，原则标识清楚，分类放置，无过期。3 .无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服、戴帽和口罩，严格执行手卫生。4 .无菌操作重点考核内容:换药、穿刺、拆线、配药等。5 .无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明开启时间。6 .药

6、物现用现配，配制的无菌药液不超过2小时;无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间。7 .皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用（酒精1天、金雅碘1周），注明开启时间，瓶盖严密。8 .无菌持物钳、剪使用规范，浸泡液,钳关节上2/3处，污染即更换。9 .一次性器具不得重复使用，由设备科（药库）统一购入（做好相关证件审核、登记）。10 .一次性无菌物品存放清洁干燥的区域，无过期、无破损。四、1.落实手卫生制度，洗手/手消毒方法正确（查看或考核）。落实消毒2.洗手设施完善，非接触式水龙头功能良好，出水网筛无脏污，洗手池隔离制度及周围保持清洁,配备必要干手毛巾（纸巾）等。3 .洗手液尽量采用一次性容器，否则应

7、定期消毒更换;洗手液不可稀释使用。4 .治疗室、换药车、查房车等配速干手消毒液，治疗、换药、查房等一病人一洗手/消毒手。5 .湿化瓶、螺纹管、雾化器、止血带、体温计、吸引瓶等一人一用一消毒，存放干燥洁净区域。6 .氧气湿化瓶、吸氧管连续使用每周更换一次，湿化液用无菌溶液每日更换，鼻导管（面罩）清洁。7 .听诊器、血压计、手电筒等使用后每天清洁、消毒。8 .晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。病人被服清洁无污迹。9 .科室配备常用防护用品，落实标准预防及职业安全防护措施，掌握锐器伤处理原则并及时报告。10 .地拖和抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后清洗消毒、悬挂晾干。11 .空气

8、消毒方法正确，每天记录。紫外线灯管清洁，每周用95蛤酉精至少擦拭一次。12 .各类消毒液浓度符合要求，按时监测（含氯消毒液每天、戊二醛每周），记录。13 .特殊感染/多重耐药菌感染病人有隔离标志，落实隔离措施。14 .严格执行床单元终末消毒。四、1.按计划要求完成/配合各项监测任务，监测结果及时报告，完善各项卫生学监相关记录。测2.无菌物品消毒液、消毒物品及环境空气、物表、医务手监测合格。3 .监测超标项目有原因分析、整改措施，追踪监测合格。五、1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。医疗废物2.垃圾袋或容器3/4满及时清理。管理3.垃圾桶加盖、保持清洁，定期消毒。4 .传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。5 .交接登记本记录规范，资料保存3年以上。