2024难治性痛风治疗方法.docx

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1、2024难治性痛风治疗方法难治性痛风的定义关于难治性痛风的定义,在中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)中,给出了明确的定义,具备以下3个条件中的至少一条,即可确定为难治性痛风:单用或联用常规降尿酸药足量、足疗程,但血尿酸仍360molL;接受规范化治疗,痛风仍发作2次/年;存在多发性和(或)进展性痛风石。难治性痛风应该如何治疗这应该是广大痛风患者都比较关心的问题,说实话,临床上能够将血尿酸水平长期控制在360molL或300molL以下者,并不常见。这和患者对痛风的不重视、治疗不依从、随访不及时等方面的原因有关。至于为什么会有300molL和360molL两个标准,是因为:无合并症的痛风患

2、者,建议将血尿酸水平控制到360molL以下;有合并症的痛风患者,建议将血尿酸水平控制在300molL以下,合并症包括痛风发作次数2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁等。不同病情的痛风患者,降尿酸的标准不一样。但对于难治性痛风患者来说,恼火的地方在于反复疼痛甚至止不住痛、尿酸降不下来以及痛风石的存在。分别来看该怎么办!足量使用降尿酸药但尿酸还是降不下来?尿酸氧化酶常用的降尿酸药主要包括两类,一类是抑制尿酸生成的药,比如别瞟醇与非布司他,一类是促进尿酸排泄的药,比如苯溪马隆。别瞟醇、非布司他、苯溪马隆,

3、就是降尿酸药中的三驾马车。可其实,降尿酸药还有其他种类,比如促进尿酸分解的药物、兼有降尿酸作用的其他药,前者的代表为拉布立酶,后者如氯沙坦、非诺贝特、二甲双服等。对于难治性痛风患者,使用常用降尿酸药仍然无法控制尿酸达标,尤其是存在反复痛风、痛风石等合并症的情况下,可以使用促进尿酸分解的尿酸氧化酶进行降尿酸治疗。以前作者讲过,在除了人和猿类之外,大多数哺乳动物和鸟类体内都存在尿酸氧化酶,因此这些痛风不容易发生痛风。作者现在说的尿酸氧化酶药物,就是从低等哺乳动物体内提取并重组的,使用后,可以催化尿酸氧化为水溶性更高的尿囊素从肾脏排出。有些人会问了,既然尿酸氧化酶可以直接分解尿酸,为啥不一开始就使用

4、?这是因为,目前的尿酸氧化酶都是从低等动物身上获取的,并不是针对人研究出来的人尿酸氧化酶,是存在缺点的,比如:具有免疫原性,在人体内容易产生过敏反应;会因为局部产生抗体而减效;在胃肠道容易被蛋白酶水解;半衰期较短,需反复多次使用;成本较高。因此,尿酸氧化酶目前主要用于难治性痛风的治疗。像拉布立酶,适应证是这样写的:治疗和预防血液病、恶性肿瘤患者的急性高尿酸血症,尤其适用于化放疗所致高尿酸血症!关节反复疼痛止痛药也止不住?生物制剂当急性痛风发作时,第一时间要做的就是抗炎止痛,让患者恢复基本的活动能力,能够正常地工作和生活。急性期的抗炎镇痛药,主要有三种,分别是非笛体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。

5、其中,首选药是非雷体抗炎药或秋水仙碱,糖皮质激素一般在肿痛严重、前两种药效果不好的时候使用。但对于疼痛反复发作、上面几种药物无法控制疼痛的难治性痛风患者,还有一个止痛的办法,那就是使用生物制剂,比如白介素IL-I或肿瘤坏死因子TNF-降抗剂。关于生物制剂,作者在类风湿关节炎相关的文章中介绍了很多次了,特点是可以直接针对炎症细胞因子,从源头上中和或阻断炎症细胞因子,从而达到有效降低炎症反应的作用。对于一般的痛风患者,目前并不推荐使用生物制剂治疗,成本也很高,难治性痛风患者,则可以在医生指导下使用生物制剂治疗。Effector cytokines:沐 Antigen Innate immunere

6、sponse stimulating substancesIL-6, IL-8, IL-17A, IL-17E, IL-22, IL-26IL-4, IL-5JL-13, IL-25, IL-31, IL-33Micromilieu vitamins, Cytokines, Histamine, Adenosine etc.Differentiationcytokines:DifferentiationsignalsL-4,TGF-BTGF,IL-6,TNFaIl 6IL-21,IL-23TNF-OJL6Functions:AntibodyIntracellularHelminths,Mucu

7、sExtracellularTissuesynthesispathogens,Allergkproduction,pathogens,inflammationApoptosisofinflammation,TissueChronictissuecellsIgE,inflammationneutrophilicChronkinflammationeosinophilicinftammatirn.生物制剂抑制炎症细胞因子起到消炎作用痛风石导致皮肤破溃、关节破坏?清理痛风石通过这几年的观察,作者发现年轻的痛风石患者是越来越多了,之所以出现这个情况,和痛风越来越常见的原因相似,年轻人不健康的生活方式和

8、饮食结构促进了痛风的发生和发展。有些痛风患者才20多岁不到30岁,手脚已经长满了痛风石疙瘩,甚至关节结构被破坏,已经属于轻度残疾。真实的痛风石影像,可见关节与骨破坏长出痛风石,是难治性痛风的一大标志,提醒你的尿酸必须控制达标了,因为痛风石一旦出现,一方面是给人体尿酸池扩容,给你的身上增加了几个尿酸仓库,让你的降尿酸难度更加大,另一方面是皮肤浅表的痛风石,可能因摩擦破溃,关节处的痛风石,可能对骨、关节造成破坏,二者都可能导致严重的后果严重感染、残疾截肢,我在临床上都遇到过。因此,当出现痛风石时,首先就要反省自己有没有规范降尿酸治疗,如果没有,抓紧更正,在痛风石还很小、很软的时候把尿酸降下来,看能不能溶解掉。如果痛风石没有溶解,越积累越大、越长越多,而且内部变成了硬块,这种痛风石就很难溶解了,当痛风石导致破溃、感染、压迫神经、损害骨关节炎或严重影响生活时,要考虑手术治疗。关于难治性痛风的治疗,你现在清楚了吗?如还有疑问,欢迎交流。同时提醒广大尿酸高的朋友,早重视、早控制,别让高尿酸血症发展为痛风,别让痛风发展为难治性痛风。

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