2024尿酸结石的病理生理基础.docx

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1、2024尿酸结石的病理生理基础尿中尿酸排泄量过多是导致尿酸结石形成的主要因素，尿酸又称2.6.8-三氧噤岭，是瞟岭氧化分解代谢的终末产物，主要经肾脏排泄。临床上，尿中尿酸排出量600mgd,即为高尿酸尿症。人体的尿酸有两大来源：(1)外源性尿酸来源于食物中的噤吟，成人摄入噤岭2mgkg日后,尿中大约排出尿酸200-300mg/日,食用富含瞟吟的肉类、鱼类，尤其是动物内脏，是引起体内尿酸水平波动的重要原因。(2)内源性尿酸来源于体内噤岭的重新合成和组织细胞的核酸降解,每日约为300mgo三项病理生理因素可以引起尿酸结石形成：高尿酸尿症持续酸性尿环境(低PH)尿量减低。高血尿酸或尿酸的肾漏或二者都

2、有可引起高尿酸尿症，过度氢离子分泌或低尿量缓冲可以引起低PHo一、原发性因素高尿酸尿常见于三种情况痛风痛风素质基因酶障碍。痛风是较成熟的认识疾病，痛风(gout)是瞟吟代谢障碍引起的代谢性疾病，但发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。临床上分为原发性和继发性两大类，原发性痛风多由先天性瞟吟代谢异常引起，常与肥胖、糖类脂类代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生，继发性痛风则由某些系统性疾病或者药物引起。在尿酸结石病例中原发性痛风具有家系内发病率高达30%o它的遗传缺陷尚没有明确，但遗传类型可能为常染色体显性遗传。

3、尿酸结石的发病率与高尿酸尿的程度成直接正相关。已知原发性痛风与尿酸盐的排泄功能下降、不明原因的低尿PH有关。痛风素质(goutydiathesis/goutiness)这一词主要来描述那些患自发性尿酸结石的患者，他们没有结石形成的继发因素，也没有上面提到的遗传缺陷。痛风素质的潜在功能紊乱与原发性痛风相似，但具有潜在的高尿酸血症，通常很难将痛风素质与具有以上遗传缺陷的原发性痛风综合征区分开来。痛风素质必须的特征是持续的低尿PH,高尿酸尿。大部分痛风素质患者具有正常的血尿酸，也有些和原发性痛风一样具有高血尿酸，这可能与尿酸盐产生过量有关，24小时尿尿镀的排泄量与正常组相似，虽然稍呈下降趋势。由于基

4、因酶而引起的高尿酸尿症比较少，但是由基因酶引起的高尿酸尿症比原发性痛风具有更好的遗传学特征。三类研究较多的基因产物是次黄瞟岭鸟瞟岭磷酸核糖转移酶缺陷（Lesch-Nyhan综合征I磷酸核糖焦磷酸合成酶过度表达。葡萄糖-6-磷酸酶缺陷。受累患者的血尿酸浓度一般超过10mgdlx尿尿酸大于IooOmg/day,75%的患者在20岁前形成尿酸结石；另一种罕见的酶缺陷是腺噤吟磷酸核糖基转移酶，它可以2,8-二羟腺噤吟性尿路结石。区分这些尿酸结石的成分很重要，因为它们需要不同的治疗方法。另外一种情况并不是很明确，是由于遗传性原发性肾漏尿酸引起的高尿酸尿合并少尿或正常尿量。在犹太和印第安人中可见一种家系性

5、常染色体显性遗传病，患者具有正常血尿酸、低尿PH、低尿钱的特征。这种患者频发结石、尿路感染，而且肾功能逐渐下降，该病的具体的基因缺陷尚不明确。内源性核酸分解增加所致的尿酸排泄量增加也见于淋巴增生性疾病,如淋巴瘤和白血病，由于体内核酸代谢旺盛，体内瞟吟大量增加，导致高尿酸尿，尿酸结石可以是这些疾病的最初表现。此外，肿瘤化疗和放疗后因组织坏死分解，亦可产生大量瞟吟导致高尿酸尿。2 .低尿PH低尿PH也是尿酸结石形成的重要因素。尿酸的溶解度具有PH值依赖性,在尿PH值为6.0时尿酸的溶解度约为500mgL;而在尿PH值为5.0时则降为100mgLo当尿PH值大于6.5时,尿酸主要以离子型尿酸盐的形式

6、存在，一般不会形成结石；反之，当尿PH值低于5.5时，尿酸全部处于非解离状态，如果达到过饱和状态，便会诱发结石形成。尿PH值长期低于5.5是诊断尿酸结石的一条重要依据，正常尿PH值在一天内反复波动于5-7之间，故一般不会成石，但90%尿酸结石患者的首次晨尿PH值5.7,平均5.5这种尿液慢性持续性酸化也可能是痛风患者容易形成尿酸结石的危险因素，尿液持续酸化的机制可能与肾氨分泌功能衰退有关。此外，多种胃肠疾病亦会引发尿酸结石，其中以慢性肠炎和肠切除最为常见，由于碳酸氢盐大量丢失，也可造成尿PH值下降，从而诱发尿酸结石形成，但尿酸分泌正常。3 .低尿量尿酸结石是所有结石中受气温和饮水量影响最大的结

7、石。长期暴露于烈日和高温下或生活在干燥的环境中，以及体力劳动强度较大者，往往体液丢失量大，甚至脱水，使尿量减少，尿液浓缩，从而导致尿中尿酸过饱和。另外，某些炎性肠道疾病的患者，除因碳酸氢盐丢失而致的尿液过度酸化外，慢性脱水造成的尿中尿酸浓度过高也是尿酸结石形成的重要原因。二、继发因素1 .腹泻状态慢性腹泻状态包括回肠造口术、溃疡性结肠炎和克罗恩病都可以通过酸性尿和低尿量来引发结石。酸性尿是由于粪便中碳酸氢根的丢失和镀分泌缺陷有关。在慢性炎性肠病的患者中，形成钙盐结石的几率也明显提高。2 .过度运动和出汗在干旱地区如以色列，由于脱水引起的少尿已经是形成尿酸结石的独立危险因素，经常大强度运动的人会

8、引起低尿量和低尿PH（反复暂时性乳酸酸中毒）很容易引发尿酸结石。3 .瞟岭产生过量在某些疾病如骨髓增生病或溶血性贫血时，由于瞟吟生过量，通常有高尿酸尿症。这类病人的治疗方法是用别瞟吟醇阻止黄瞟岭在黄瞟岭氧化酶的作用下转变为尿酸，虽然这些可能引起尿液中黄瞟吟的沉淀。4 .高动物蛋白饮食高动物蛋白饮食时由于大量的瞟岭负荷，可引起高尿酸排泄，低尿PH和枸椽酸。然而,在多数病人中，由于钱的适当增加，PH多大于5.5,如果这时尿钠含量很高，那么很可以促进钙盐沉积。所以，由于高动物蛋白摄入引起的高尿酸尿症时，引起的草酸钙结石要比尿酸结石多。5 .促尿酸排泄药物一些促尿酸排泄促药物如二丙苯磺胺、高剂量的水杨酸盐和放射因素可以引起暂时性高尿酸尿。长期慢性使用这些药物可以使尿酸排泄量达一稳定的可控水平。在已经有结石的患者内，使用二丙苯磺胺类药物可以加剧结石的形成。