2024尿酸结石的治疗.docx

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1、2024尿酸结石的治疗尿酸结石形成的决定因素是尿量、尿酸水平和尿pHo虽然尿量减少使形成结石的盐的饱和度，是所有结石形成的前提条件。但其很少作为尿酸结石形成的唯一风险因子。高草酸尿症促进尿酸结石形成，但是很少在特发性尿酸结石患者中发现。相反，酸性尿是特发性尿酸结石的首要特征。在酸性尿中，尿酸主要以微溶和不溶的形式存在，这导致尿酸结晶，随后尿酸结石或是钙结石形成。多数尿酸结石患者的低尿PH的病因仍不清楚,虽然酸性尿的继发原因如慢性腹泻、大强度运动、或是过量使用动物蛋白（导致酸负荷）可能导致尿酸结石形成。目前认为不正常的酸性尿的病理生理机理是：体内生成过多的尿酸或是肾小管产氨或是泌氨障碍引起尿液的

2、酸化。而胰岛素抵抗可能是低尿PH和尿酸结石形成之间的桥梁；因为研究发现低尿PH直接与葡萄糖处理率有关，而后者用于诊断胰岛素抵抗。在各种成分的结石中，只有尿酸结石溶石效果理想。尿酸结石的成因是低尿量、高尿酸尿和持续尿酸化，只要逆转这三大成石因素就可达到溶石目的，同时也可防止尿酸结石重新形成。在大量饮水的同时应当采取低瞟岭饮食,主要是忌食动物内脏和鱼虾类等富含噤吟的高蛋白食物，限食各种肉类食品，以降低尿中尿酸浓度，同时应多食富含枸穆酸钾的柑桔类水果；尿液碱化是溶解尿酸结石的关键方法，首选药物是枸椽酸钾，将尿PH值控制在6.57.0范围，一般3个月左右可将结石溶解；轻度尿或血尿酸升高很少引起成石，一

3、般仅采用大量饮水来降低尿酸浓度，中度以上的高尿酸尿可用别瞟吟醇治疗，它是一种黄瞟畛氧化酶抑制剂，能够阻止次黄瞟岭向尿酸转化，从而降低尿中尿酸的含量。一、饮食疗法尿酸结石的治疗旨在纠正结石形成的相关病理生理因子。饮食疗法包括增加液体摄入、减少动物蛋白的摄入。我们建议所有结石患者都采用饮食疗法从而减少尿液中尿酸饱和度。该疗法的目标是患者至少每天有2升尿，每天摄入的动物蛋白控制在6-8盎司。二、抑制尿酸合成药物别噤吟醇是一种黄瞟聆氧化酶抑制剂，抑制次黄瞟岭转化为黄瞟岭，阻止后者转化为尿酸。目前该药物用来纠正高尿酸症。别瞟吟醇用来治疗持续性高尿酸症患者，而饮食疗法通过限制瞟吟的摄入来治疗遗传性或是骨髓

4、增生性疾病患者和化疗后肿瘤消退的患者。别瞟吟醇的治疗剂量为300mgd,该剂量下患者一般能耐受。然而一旦出现皮疹或是肝酶升高应立即停药。几种新研制的药物被认为有很好的降低血尿酸的作用。Febuxostat是非瞟岭的黄瞟岭氧化酶抑制剂，被用于治疗患有高尿酸症的痛风患者。其治疗剂量是80或120mgd,且其在降低血尿酸和减少痛风发作方面的疗效较别瞟吟醇更好。另一黄瞟吟氧化酶抑制剂-Y700,其降低血尿酸水平的疗效优于别瞟吟醇。FebUXoStat和Y700是经肝代谢的，所以可用于肾功能不全的患者。目前两药尚未被PDA批准，且尚未有研究证实它们预防尿酸结石的能力。Rasburicase拉布立酶是重组

5、尿酸酶，它能将不溶的尿酸转化为溶解度更高的尿囊素，且在高分化肿瘤患者中其将血尿酸水平的能力较别瞟吟醇更高；但由于其高免疫源性且必须静脉给药限制了他的使用。三、碱化尿液枸椽酸钾或钠碱（枸椽酸钠或者碳酸氢钠）能纠正酸化的尿液，使尿PH上升，此时部分结石甚至能部分溶解。枸椽酸钾还能降低尿钙排泄，从而降低钙结石形成的风险，因为低尿PH也是钙结石形成的风险因子之一。然而，肾脏功能不全的或者不能耐受枸椽酸钾的患者，枸椽酸钠或是碳酸氢钠可作为有效的替代治疗，但同时增加了钠负荷，这导致尿钙排泄增加。目前，仍无前瞻性的随机的临床试验来评估碱化尿液的药物在预防或溶解尿酸结石的作用，但是有两例评估评估碱化尿液治疗在

6、预防尿酸结石复发方面作用的研究，分别是有Pak和Rodman主持的。Pak和其同事给予18位患者（6位尿酸结石患者和12位由尿酸和钙盐组成的混合结石患者）30-80mgd的枸椽酸钾,平均用药时间为2.78年;发现尿平均PH从5.3上升到6.19,且尿中不溶尿酸的水平明显下降，平均结石形成率从1.2个/人/年降至0.1个/人/年，缓解率达94%Rodman对17位尿酸结石患者或是因结石而反复肾绞痛者进行了研究，其隔天给予患者钾碱（枸椽酸钾或碳酸氢钾），平均治疗时间为2.5年。患者通过短范围的PH试纸监测尿PH,发现平均尿PH为6.8,且试验过程中无结石复发。对有痛风体质患者治疗的目标是增加尿PH

7、至高于5.5,最好在6.57.0之间。在过去，应用碳酸氢钠或联合钠、钾的碱性制剂可碱化尿液。钠的碱性制剂通过提高尿PH可增加尿酸溶解，抑制尿酸结石形成，这些药物可能会有促进含钙结石（磷酸钙或草酸钙）形成的副作用。因枸椽酸钾不但是好的碱性介质，又可避免含钙结石形成，因而有其优势。枸椽酸钾需要足够剂量（30-60mEqd,分两次或三次口服）以维持尿液PH高于6.5。应避免尿液碱性大于7。PH越高，形成磷酸钙结石的风险就越大。若尿酸排泄增加或高尿酸血症，应增加别瞟吟醇（300mgd）碱化尿液治疗的目标是使尿PH在6.0和7.0之间;因为尿PH6.1时，不溶解的尿酸结石大量减少；当尿PH低于7.0时，

8、可减少磷酸钙结石的发生。一般推荐碱的起始剂量为20-40mEqd,分2-3次服用。而乙酰嗖胺一一种碳酸酊酶抑制剂，其疗效较枸椽酸钾和枸椽酸钠强，虽能提高尿PH,但同时其诱导代谢酸中毒，使尿枸椽酸下降。枸椽酸钾和钠碱一般能较好耐受，其首要副作用为肠道反应包括恶心、胃胀和/或腹泻。餐后服药可能减轻症状。枸椽酸钾很少会至高钾血症，但在肾功能不全时易发生；因此，肾功能不全是枸椽酸钾的禁忌症。研究提示肥胖结石患者尿酸结石发病率的增加，可能是因为比正常体重的患者产生更多的酸性尿。联合两个美国最大的结石中心的数据发现尿液pH与体重有直接的关系。当体重增加时，尿液的PH降低。这一发现显示与饮食无关，但可能是肥

9、胖患者患2型糖尿病增加的结果。糖尿病损害了氨的分泌，这些患者表现为尿酸结石形成的增加。如果肥胖是结石的一个危险，那么减体重饮食对结石的形成有什么影响?现在的饮食时尚包括低碳水化合物、高蛋白和高脂肪饮食。试验证据提示这种饮食更易增加患者患结石的危险。在一个AtkinS饮食的研究中，10个健康的受试者在临床营养师的监护下参加低碳水化合物、高蛋白和高脂肪饮食6星期。6星期后，尿液的PH从6.09降到5.67,酸的分泌每天增加51mEq,尿液构橡酸盐的水平从763mgd降至449mgdo另外,尿液中未离解的尿酸的饱和度增加超过2倍;尿钙的水平从160mgd增加到248mgd,导致建立的钙平衡降低90m

10、gd因此,食用低碳水化合物的饮食，显著的增加了肾的酸负荷，增加了结石形成的危险，和可能增加骨丢失的危险。到目前，没有一个长期的临床效果研究显示饮食与结石形成的关系。证据显示碱疗法可显著降低酸中毒和低碳水化合物、高蛋白饮食患者结石形成的可能。肥胖是结石形成的独立的危险因素，尤其是女性。肥胖患者有高的尿酸结石倾向。高蛋白、低碳水化合物饮食可增加结石形成的危险。四、局部灌注溶石只适用于不能耐受全身用药以至溶石失败的病人，局部溶石需要行输尿管插管并留置，或行经皮肾穿刺造屡以建立通畅的溶石药物流入与流出通道,同时监测灌注压，以低于25CmH2。为宜最好要有一个密闭的持续灌注泵，它可显示肾盂内压，如超过预

11、定值，则会自动关闭并报警，可作为溶石的药物有：无菌配制的1.5%碳氢钠或将碳酸氢钠50mEq溶于1000ml的0.45%氯化钠溶液中,pH约为7.6。氨基丁三醇(tromethamine,THAM)是一种常用的局部溶石药，在pH=7时其溶石效力为碳酸氢钠的4倍，随着浓度增加到0.03克分子量(M)时,pH则为&6,溶石效力比在pH=7时增强3倍,THAM中加入电解质则成THAM-E,pH则为10.6溶石效率又有加强，由于其碱性太强，可引起磷酸钙结石沉积,降低了其优越性。乙酰半胱氨酸有溶解粘蛋白的作用，在碱性溶液中的作用更强，结石的基质主要由粘蛋白组成，故可用它溶解尿酸结石，1.5%乙酰半胱氨酸在PH=7时溶解尿酸结石的效率为碳酸氢钠的2倍，在溶解大结石时，它和THAM合用，可使效力增强33%,局部溶石宜住院并应用抗生素。