危重病人护理记录单质量评定标准.docx

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危重病人护理记录单质量评定标准项目内容标准分考核要求及扣分标准书写基本要求项目填写齐全正确2分一处填写不全或不按要求填写扣1分用蓝黑墨水或碳素墨水书写2分达不到不得分页面整洁，文字工整，字迹清楚，无错别字，禁止刮、粘、涂5分一处达不到扣1分，扣完为止按规定内容书写。并由相应护士注明日期并签全名。试用期护士书写的护理文书应有合法执业护士签名5分一处达不到扣1分用中文和医学术语、通用的外文缩写进行书写2分一处达不到扣1分抢救危急患者，未及时书写抢救记录的，当班护士应当在其结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，时间具体到分钟。14分无病情变化记录扣3分，无抢救经过扣5分。记录要求根据医嘱，记录常规病情以及规定频次做好记录60分少一处扣5分，记录时间未具体到分钟一处扣2分，未按规定记录生命体征一处扣2分,无专科特点扣2分，无护理措施扣5分，无动态记录扣5分出入液量按要求记录10分无12小时小结或24小时总结各扣2分，错记、漏记出入量的一处扣2分