致远学院学生境内校外学术交流家长知情同意书.docx

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1、致远学院学生境内校外学术交流家长知情同意书本人张三，系致远学院20XX级物理方向李四（学号，身份证号OOooOO）的家长。我已知晓李四将于2018年1月1日至2018年1月2日期间因境内校外学术交流前往【请依次列出所有前往地】，参与某某活动。学生机票信息：【如前往多个省市，则需列出所有机票行程；在上海地区进行学术交流不用填写】2018年1月1日15：00,浦东机场，东方航空MU*,飞抵广东省广州市，到达时间2018年1月1日18：00；2018年6月2日11：50,白云机场，东方航空MU*,飞抵上海浦东，到达时间6月2日15：55o学生学术交流期间住址：【请详细列出所有住宿地址和住宿日期】20

2、18年1月1日-2018年6月2日广东省，广州市，XXXXXX学生学术交流地址：和学术交流日期】2018年1月2日-2018年6月1日广东省，广州市，XXXXXX学术交流期间当地紧急联系人/导师：【如有多个省市，则应分别列出相应联系人】紧急联系人：李小萌，联系电话135*。*大学*学院/*研究所导师：王大伟，联系电话135*。（如涉及研修，请列出导师具体信息）学生行程：【请列出学生的学术交流全部行程】2018年1月1日到达，1月2日-6月1日，*（学术交流具体信息），6月2日返程。本人已知晓上述信息并与学生充分沟通离校期间的行程、经济、安全等各方面问题，严格按照计划进行，确保学生不去往计划外的任何地点，不从事任何违反中国国家法律法规的活动。本人将在学生学术交流期间保持至少每日一次与学生的沟通，如有特殊情况，将第一时间与致远学院保持联系，学生在离校期间各类费用和安全由学生本人和家长负责。家长签名:家长电话号码:家长身份证号码: