自动售货机食品经营设置点报备表.docx

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自动售货机食品经营设置点报备表经营者名称许可证号住所（经营场所）联系人联系电话设备公示情况公示方式公示内容设备机身张贴式公示口设备机身涂喷式公示口其他公示方式口食品经营许可证口定期检查食品和设备记录口经营者的姓名地址联系电话口设备编号口食品明码标价口12315投诉举报电话口经营者签章年月日备案受理部门签章年月曰备注自动售货机设置点清单设备编号设置地点地址所属行政区产品是否合格新增/撤除注：1.本表用于经营者向市场监管部门食品流通科（股）室报备、市场监管部门抄告。2.经营者报备时应随附设备合格证明复印件（并提交原件供审核），留存于备案受理部门。3.本表按每个县（市、区）一份表报备。4.本表扫描件由许可地市场监管部门食品流通监管科（股）室抄告泉州市市场监管局食品流通监管科。5.设备公示情况栏按实际情况打V。6.本表一式两份，经营者、备案部门各留一份。