先天性心脏病介入诊疗术 瓣膜病球囊成形术操作技术规范.docx

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1、先天性心脏病介入诊疗术操作技术规范一、右心导管检查及造影【原理】利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。【适应证】1 .各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。2 .瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。3 .进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。4 .缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。5,肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。6 ,腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。7 .心脏移植

2、患者心、肺循环状况的评估。8 .右心及腔静脉肿瘤。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1 .急性感染期间。2 .急性或亚急性细菌性心内膜炎。3 .严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。4 .未控制的严重心律失常、电解质紊乱。5 .严重肝、肾功能损害慎行右心造影。6 .未控制的严匿心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管造影。【术前准备】(一)术前检查三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。(一)常规准备1、术者术前查房，向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危

3、过敏患者并采取相应预防措施。2、患者及其家属知情同意并签字。3、术前小结。4、10岁以下准备全麻，并于术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。5、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。6、建立静脉通道。【手术方法】1、手术入路：多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。2、压力测定：Seldinger法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。3、血氧检测：分别抽取上、下腔静脉，右心房（上、中、下），右心室流人道、中部、流出道，肺动脉（总于、左、右

4、）和股动脉血标本，测定血氧含量和血氧饱和度。4、可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。5、须右心血管造影者，送入猪尾导管或Benning导管至相应部位进行造影。6、检查结束后，拔除鞘管，局部压迫止血，加压包扎。【术后处理】1、穿刺部位肢体制动46h,严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。2、使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排出。【并发症预防和处理】1、导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常：应调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对室颤及影响血流动力学的心律失常应行电复律治疗。2、急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失：应

5、终止检查并给予相应抢救措施。3、空气栓塞：应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。4、肺栓塞及其他器官栓塞：注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉血栓者应避免使用相关静脉入路。5、导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应在X光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽量减少所造成的损害。6、心肌穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引流，密切观察盥压及心影变化。若破嗣较大、出血不止，应紧急外科手术修补。7、与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病：尽量使用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给

6、予苯海拉明，对严重过敏反应者还应使用肾上腺素、H2受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明等），肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者可给予利尿剂。8、与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作。【结果判断与临床意义】1、右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压和心排血量，有助于判定肺循环和心功能状况。2、根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分

7、流，并计算分流量。3、右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管畸形及瓣膜状况。二、心脏漂浮导管检查【原理】利用气囊血流导向导管即漂浮导管(SWan-Ganz导管)，在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测定心排血量。【适应证】1 .急性心肌梗死并发症：(1)严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征；(2)右室梗死的诊断及指导治疗；(3)各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及指导治疗。2 .多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊

8、断和治疗。3 .急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。4 .鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺栓塞。5 .鉴别引起严重血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞。6 .心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1 .急性或亚急性感染性心内膜炎。2 .未控制的严重心律失常。3 .凝血异常及出血性疾患。【术前准备】同本章第一节。【操作方法及程序】血流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(CCU)、危重监护室(I

9、CU)、或手术室等进行。对少数导管植入困难者，可在X线投视下完成。1、将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时(距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约IOT5cm,距股静脉穿刺点4045cm),球囊充气1.0-1.5ml,然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入4550cm,或从股静脉穿刺点导管进入65Cnb则可到达肺动脉的

10、恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。2、心排血量(CO)测定方法：将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连；在漂浮导管右房腔近端用三通连接IOml注射器和注射液的输液管；启动监护仪上的Co开关，并进行参数调定，待准备(ready)信号出现，用专用注射器吸入IOnII室温生理盐水，(心衰患者可用5%葡萄糖IOml),排空气体。按启动(Start)键，5s内将Ioml液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约4%。【并发症的预防及处理】1、心律失常常发

11、生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。2、导管内血栓形成见于高凝状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔除导管。3、感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措施包括严格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔除导管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。4、气胸见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病(

12、COPD)或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体；少量气体可自行吸收，无须特殊处理。5、肺栓塞由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导管，重新定位，X线胸片检查导管位置；每次测定肺楔压时间应G5s。6、气囊破裂发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功能。7、少见并发症有肺动脉破裂：由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原有肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置人过深；尽量减少气囊充盈次数和充盈时间；避免导管在肺动脉内打折。束支传导阻滞：由于导管对传导系统的刺激或损伤所致，一般为良

13、性和暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动脉。(3)导管打结：由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右室扩大的患者。预防措施为，当导管向前推送入15Cnl以上仍无压力改变时，应缓慢回撤导管后再向前送，以避免导管打结。(4)心脏损伤：由于在覆管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管造成。在回撤导管时应先放气。【注意事项】1、操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变化。2、在测量压力前行量程的调定，一般68h校正1次。3、对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压；正在机械通气的患者，压力测量仍以呼气末为准；对采用呼气末正压(PEEP)或持续

14、气道正压通气(CPAP)的患者，实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压(PWP)二测得PWP-1/2所用PEEP或CPAP。4、当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管是否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。5、气囊破裂。应关闭气囊腔牙关。【主要指标和临床意义】1 .右房压(rightatrialpressure,RAP)(1)右房压力正常值：正常平均右房压(RAP)为26mmHg(2)右房压升高：见予瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右心室衰竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎，血管内容量负荷过重。右房压力降低：见于低血容量

15、。2 .右心室压(rightventricuIarpressure,RVP)(1)右室压力正常值：正常右室收缩压2030mmHg,舒张早期压力为0。舒张末期压力5mmHg,右室平均压力25mmHg)。(2)右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄)；左向右分流的先天性心脏病(如房间隔、室间隔缺损)。(3)右室舒张压升高：与右房压升高的原因相同。(4)右室舒张压降低见于：低血容量，三尖瓣狭窄。(5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。3 .肺动脉压(pulmonaryarterypressure,PAP)(1)肺动脉压力正常值：收缩压为2030mmHg,舒张压为612mHg,平均压为l(118mmHg0正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张压(PADP)可间接反映肺毛细血管楔压，PWP=PADP-(24mmHg)o(2)肺动脉压增高：见于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞)；增加肺静脉压的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭)；肺血流增加疾病(如房阅隔或室闻隔缺损导致左向右分流)。