贫困大学生资助申请表.docx

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1、贫困大学生资助申请表申请人姓名白冬欢出生年月1995年1月6H年龄19性别女民族布依家庭住址惠水县/市王佑乡/镇王佑村屯脚组组06号学校名称贵州师范大学地址贵阳市云岩区宝山北路116号学校邮编550001负责老师姓名刘婷婷联系电话年级大一是否住校是父亲姓名白兴华职业农民年龄44身体健康文化初中电话母亲姓名陈腊云职业农民年龄43身体多病文化文盲电话监护人姓名职业年龄身体文化电话其它家庭成员关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况1父亲：白兴华务农44岁2、母亲：陈腊云务农432岁3.姐姐白春霞20贵州大学4.奶奶谢八妹73年迈体弱多病5.哥哥白雪峰22失业6.7.8.家庭财产状况牲畜家用电器、车辆

2、电视车辆无土地、牧场、贵重生产工具其它家庭收入来源父母外出务工家庭平均月收入900元家庭状况描述父亲文化程度低，母亲文盲，虽外出打工，但多从事较为繁重的体力活，收入低，长年累月积劳成疾，特别是母亲体弱多病。由于我和娟姐都在上大学，低收入负担不了我们上大学沉重的学费和生活费。另外年迈的奶奶体弱多病需要照顾。家庭十分贫困。学生2012年中考成绩541分巾请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名：白冬欢监护人声明本人保证以上情况属实，所得助养金将会完全用于被助养人，并同意公开本资料以便募集助养金。签名：白兴华（父亲）调查人员意见情况属实，希望能给予资助为谢！其它数据身高cm16

3、9体重kg47流畅是否病残否备注调查时间2014年5月16日时摄影花仁民调查人员签字花仁民申请人姓名白春霞出生年月1994年3月17年龄20性别女民族布依家庭住址惠水县/市王佑乡/镇王佑村屯脚组组06号学校名称贵州大学地址贵阳市花溪区贵州大学北校区学校邮编550025负责老师姓名吴倩华联系电话年级大二是否住校是父亲姓名白兴华职业务农年龄44身体健康文化初中电话母亲姓名陈腊云职业务农年龄43身体多病文化文盲电话监护人姓名职业年龄身体文化电话其它家庭成员关系、姓名、年龄、就读或职业、其它状况1父亲：白兴华44岁务农2、母亲：陈腊云43岁务农3.哥哥：白雪峰22岁失业4.妹妹：白冬欢19岁学生就读于

4、贵州师范大学5.奶奶：谢八妹73岁务农年迈体弱多病6.7.8.家庭财产状况牲畜无家用电器、车辆电视车辆无上地、牧场、出重生产工具1.6亩其它尤家庭收入来源父母在家务农家庭平均月收入900元家庭状况描述父亲文化程度低，母亲文盲，家中又有年迈体弱多病的奶奶需要照顾，无法外出打工挣钱，父亲只有常年在村里打临时工，从事较为繁重的体力活，收入低，长年累月积劳成疾，现已患有严重的关节病，干一天活就要休息两三天的现象常有发生。由于两姐妹都在上大学，现家庭低收入已无法负担了孩子们上大学沉重的学费和生活费，家庭生活十分拮据。孩子们上大学的学费都是从亲朋好友手里筹借来的，现家里已债台高筑，生活十分贫困。学生2012年中考成绩541分巾请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名：白春霞监护人声明本人保证以上情况属实，所得助养金将会完全用于被助养人，人”小”并同意公开本资料以便募集助养金。签名：向兴华（父亲）调查人员意见情况属实！希望给予资助为谢！其它数据身高cm153体重kg42SI流畅是否病残否备注调查时间2014年5月16日时撮影花仁民调查人员签字花仁民