肝衰竭感染的预防与处理.ppt

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1、q肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死q出现严重肝功能损害和肝性脑病出现严重肝功能损害和肝性脑病q一组临床综合征一组临床综合征急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝肝衰竭衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2006年年9月月 中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志2012年年6月月内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证这是提高肝功能衰竭存活率的有效保证继发感继发感染染中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿中枢神经系统：肝性脑病、脑水肿凝血功能障碍凝血功能障碍肝肾综合征肝肾综合征代谢紊乱代谢紊乱

2、并并发发症症出血出血颅内高压颅内高压感染感染多器官全身衰竭多器官全身衰竭肝衰竭死亡原因：肝衰竭死亡原因：u由于出血引起死亡的发生率由于出血引起死亡的发生率 从从25%25%下降到下降到5%5%u颅内高压引起死亡的发生率颅内高压引起死亡的发生率 已下降到已下降到20.25%20.25%u最常见的死亡原因是最常见的死亡原因是MOSFMOSF （常常由败血症激发），（常常由败血症激发），可以加重出血，增加颅内高可以加重出血，增加颅内高 压发生机会。压发生机会。l肝衰竭极易并发细菌感染肝衰竭极易并发细菌感染,细菌感染往往细菌感染往往又会进一步加重肝衰竭又会进一步加重肝衰竭,使病情恶化使病情恶化,严重严

3、重影响患者的预后影响患者的预后.因此抗感染治疗是肝衰因此抗感染治疗是肝衰竭救治的重要环节之一竭救治的重要环节之一 Lee WM.Recent developments in acute liver failure.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2012,26:3-16q一一 肝衰竭合并细菌感染的原因肝衰竭合并细菌感染的原因q1.免疫功能减退是合并感染的主要原因免疫功能减退是合并感染的主要原因 肝衰肝衰竭之所以容易发生继发感染竭之所以容易发生继发感染q(1)补体成分合成不足补体成分合成不足,趋化、调理、免疫粘附趋化、调理、免疫粘附作用降低作用降低,白细胞粘附

4、性减弱白细胞粘附性减弱,宿主对细菌的易宿主对细菌的易感性增加感性增加q(2).血浆纤维连接纤维蛋白缺陷血浆纤维连接纤维蛋白缺陷!,枯枯否细胞功能下降否细胞功能下降,防御与清除细菌能防御与清除细菌能力降低力降低qLeber B,Spindelboeck W,Stadlbauer V.Infectious complications of acute and chronic liver disease.Semin Respir Crit Care Med,2012,33;80-952.肠道粘膜屏障受损致肠源性感染增加肠道粘膜屏障受损致肠源性感染增加:肝衰竭时肝衰竭时,由于免疫功能下降由于免疫功能下

5、降,肠道细菌过肠道细菌过度繁殖和易位、肠道功能紊乱度繁殖和易位、肠道功能紊乱,加上肠粘加上肠粘膜屏障功能受损、肠壁通透性增高和腹水膜屏障功能受损、肠壁通透性增高和腹水的出现的出现,极易引起肠源性感染极易引起肠源性感染,临床上自发临床上自发性细菌性腹膜炎性细菌性腹膜炎(spontancous bacterial peritonitis,SBP)十分常十分常见见 Cheong HS,Kang CI,Lee JA,et al.Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial per

6、itonitis in patients with liver cirrhosis.Clin Infect Dis,2009,48:1230-1236 q3.医源性感染在继发感染中占有不医源性感染在继发感染中占有不可忽示的地位可忽示的地位:用于诊断和治疗的侵用于诊断和治疗的侵入性操作入性操作,广谱抗菌药物和激素的应广谱抗菌药物和激素的应用是医源性感染主要的外来因素用是医源性感染主要的外来因素.q前者破坏了患者的正常免疫屏障前者破坏了患者的正常免疫屏障,使病原微生物更容易侵入机体使病原微生物更容易侵入机体,后者后者在抑制或杀灭致病菌同时在抑制或杀灭致病菌同时,使正常菌使正常菌群失调、条件致病毒菌

7、耐药并乘虚群失调、条件致病毒菌耐药并乘虚而入而入,两者在肝衰竭免疫功能下降的两者在肝衰竭免疫功能下降的情况下更易导致院内感染的发生情况下更易导致院内感染的发生q4.并发真菌感染往往使患者的病情进一步迅并发真菌感染往往使患者的病情进一步迅速恶化速恶化,真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感真菌感染是肝衰竭患者典型的院内感染染.其主要原因滥用抗菌药物以及糖皮质激素其主要原因滥用抗菌药物以及糖皮质激素应用不当应用不当.一般的真菌感染一般的真菌感染(如肠道如肠道),经适当处经适当处理理,大大多可控制多可控制,侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 尤其是肺部的尤其是肺部的真菌感染真菌感染,进展迅速进展迅速,往往导致死

8、亡往往导致死亡Falcone M,Massetti AP,Russo A et al.Invasive aspergillosis in patients with liver diseease.Med Mycol,2011,49:406-413l细菌（细菌（G G、G G）是主要的致病菌，）是主要的致病菌，真菌感染的发生率大概是真菌感染的发生率大概是30%30%，主要，主要是念珠菌感染。密切的监护、血是念珠菌感染。密切的监护、血/尿尿细菌培养、胸透，应注意静脉插管细菌培养、胸透，应注意静脉插管避免不必要的插管避免不必要的插管lRolando NRolando N，Philpott-Howar

9、d JPhilpott-Howard J，Williams R Semin Liver Williams R Semin Liver Dis.1996;16:389-402Dis.1996;16:389-402 l其中肺部感染占其中肺部感染占50%l尿道感染占尿道感染占22%l静脉插管引起的菌血症占静脉插管引起的菌血症占12%l16%为自发性细菌性腹膜炎引起的感染为自发性细菌性腹膜炎引起的感染 Rolando,N.Philpott-Howand,J.&Willams,R.Semin.Liver Dis.16,389-402,1996l严重患者应进行监测隨访胸部严重患者应进行监测隨访胸部X线摄片

10、，线摄片，及时进行血尿痰培养。及时进行血尿痰培养。l约约30%ALF30%ALF并发感染者可无症狀，仅有发并发感染者可无症狀，仅有发热和白细胞升高，应引起注意热和白细胞升高，应引起注意l有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及有部分慢性肝炎患者因发生感染，未及时处理，可使病情加重时处理，可使病情加重自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 的防治的防治l定义定义：肝硬化腹水患者发生的腹水感染肝硬化腹水患者发生的腹水感染 称为自发性或原发性细菌性腹膜炎称为自发性或原发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis SBP)其定义为没有明显腹腔内感染源伴无其定义为没有明

11、显腹腔内感染源伴无 菌腹水的继发感染，是肝硬化腹水最菌腹水的继发感染，是肝硬化腹水最 常见的严重并发症之一常见的严重并发症之一 重型肝炎重型肝炎肝性脑病肝性脑病肝硬化肝硬化国内报道国内报道3%-10%国外报道国外报道3%-8%8.4%-24.7%发生过肝性脑病的发生过肝性脑病的患者其发生率明显患者其发生率明显高于无肝性脑病患高于无肝性脑病患者，为者，为36%左右。左右。l致病菌致病菌：在：在SBP患者腹水中，培养出的细菌，患者腹水中，培养出的细菌，绝大多数为肠道内的正常需氧菌，且绝大多数为肠道内的正常需氧菌，且 以单一菌种多见。以单一菌种多见。60%-80%为需氧革兰阴性菌为需氧革兰阴性菌 大

12、肠杆菌占大肠杆菌占40%-50%。其它细菌其它细菌 有肺炎球菌、肺炎杆菌及有肺炎球菌、肺炎杆菌及 其它球菌，其它球菌，而厌氧菌感染及混合感染少见而厌氧菌感染及混合感染少见l确切的诱发因素：确切的诱发因素：l 1.严重的基础肝病严重的基础肝病l 2.伴发胃肠道出血伴发胃肠道出血l 3.腹水蛋白量腹水蛋白量0.3109/L，粒细胞绝对计数，粒细胞绝对计数75/mm3（对早期诊断及轻型诊断有意（对早期诊断及轻型诊断有意义），中性粒细胞义），中性粒细胞25%，腹水常规需，腹水常规需动态观察。当动态观察。当PMN 0.25109/L可确可确诊。诊。l2、细菌涂片：找细菌，超速细菌涂片：找细菌，超速300

13、0转转/分，分，离心离心8-10分钟沉淀，作细菌涂片，镜检分钟沉淀，作细菌涂片，镜检有参考价值。有参考价值。l3、腹水培养：传统培养方法阳性率低腹水培养：传统培养方法阳性率低（42%），易漏诊。），易漏诊。Runyon采用血培采用血培养瓶在床边作腹水穿刺后立即床边接种，养瓶在床边作腹水穿刺后立即床边接种，(2份份)阳性率提高至阳性率提高至(92%-93%)l4、腹水糖及腹水糖、腹水糖及腹水糖/血糖比值：当血糖比值：当SBP发生其比值可以从发生其比值可以从1.300.20降至降至0.960.24。当治愈后比值升至。当治愈后比值升至1.090.27。因而比值对鉴别感染性腹。因而比值对鉴别感染性腹水

14、和无菌性腹水有一定价值。水和无菌性腹水有一定价值。l5、腹水、腹水LDH：Runyon证实，发生证实，发生SBP时腹水时腹水LDH明显升高，明显升高，Case研究表明研究表明LDH120mU/mL为标准，为标准，LDH诊断诊断SBP的敏感性为的敏感性为63%，特异性为，特异性为97%l6、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水、与继发性腹膜炎鉴别：当腹水PMN（白细胞）（白细胞）10109/L者，应高度怀疑者，应高度怀疑继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊继发性腹膜炎（穿孔），及时外科会诊手术手术。肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项：肝硬化、重型肝炎并发腹膜炎的标准有三项：1.出现发热、腹痛，腹部压痛、

15、腹肌紧张及反出现发热、腹痛，腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛等症状体征跳痛等症状体征2.腹水检查符合急性炎症改变腹水检查符合急性炎症改变3.腹水培养阳性腹水培养阳性 具备以上任何两项，除外继发性、结核性及具备以上任何两项，除外继发性、结核性及癌性腹水即可诊断癌性腹水即可诊断l肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的肝硬化腹水的患者出现原发性腹膜炎的症状或体征，或虽无腹腔感染的症状和症状或体征，或虽无腹腔感染的症状和体征，但临床病情恶化时，均应立即进体征，但临床病情恶化时，均应立即进行诊断性腹腔穿刺。行诊断性腹腔穿刺。l腹水检查腹水检查是原发性腹膜炎的诊断依据，是原发性腹膜炎的诊断依据，亦是早期诊断腹水感染

16、的关键措施。亦是早期诊断腹水感染的关键措施。l对腹膜炎时腹水的穿刺，看法不一致对腹膜炎时腹水的穿刺，看法不一致lConn认为腹膜炎常为无症状感染，腹水认为腹膜炎常为无症状感染，腹水穿刺有诊断价值，在治疗上也有意义穿刺有诊断价值，在治疗上也有意义.l但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹但有人持反对意见，认为腹穿可成为腹膜炎的诱发因素膜炎的诱发因素.l大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以大多数学者主张对可疑患者进行腹穿以明确诊断，但在操作时应注意无菌技术，明确诊断，但在操作时应注意无菌技术，以防发生继发感染以防发生继发感染腹水穿刺的腹水穿刺的指征指征1.肝硬化患者第肝硬化患者第1次出现腹水时次出现腹水时2.因肝硬化腹水收入住院的患者因肝硬化腹水收入住院的患者3.肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌肝硬化腹水患者出现病情加重或细菌感染的症状感染的症状l腹腔穿刺要避开腹部手术疤痕，在左下腹腔穿刺要避开腹部手术疤痕，在左下腹麦氏点，第腹麦氏点，第1管做细菌培养，最后管做细菌培养，最后1管管做常规。如腹水为血性，需要校正腹水做常规。如腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞中中性粒细胞(PMN)数值，即每数值