儿童统筹医疗申请表一式两份.docx

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儿童统筹医疗申请表（一式两份）家长姓名工作单位及职务人事编号手机号码参加人员情况姓名性别关系出生年月户口所在地址家长意见家长签名：年月日单位意见主管（单位盖章）：年月日人事处审核年月日填表说明：1、该表一式两份，用A4纸打印。2、“家长姓名”填写人事关系在我校的教工姓名（双方均为我校教工的，只需填一方，办理时出示对方工作证）。3、“参加人员情况”填写申请办理统筹医疗的子女情况（仅为一名未满16周岁子女办理）。4、“家长意见”填写“申请儿童统筹医疗”。5、“单位意见”由教工所在学院（单位）填写“情况属实”。6、若配偶非我校教工，需一并提交其所在单位出具的“未参加儿童统筹医疗证明”一份。7、人事处审核后，持本表、子女照片到校医院办理。校医院受理时间：每周二下午（节假日除外）。