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新华区XX小学学生健康承诺书姓名性别年龄年级班家庭住址1.学生身体状况:健康口有其他疾病口2.近7天是否有发热、咳嗽、乏力等症状:是口;否口;是否就医:是口否口;是否痊愈:是口否口;具体情况:体温测时间学生体温月日月日月日月日月日月日月日联系人:联系电话:特别提示:如有出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状时,不带病到校学习,及时就诊,完全康复后在返校。新华区XX小学我承诺上述填写信息真实、准确,无任何隐瞒、谎报等情况,如因隐瞒、谎报引发的一切后果,由我本人承担。承诺人:日期:2023年月日备注:承诺人签字必须由学生家长或监护人进行承诺签字。
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