后尿道瓣膜临床路径全套.docx

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1、后尿道瓣膜临床路径全套一、后尿道瓣膜临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为后尿道瓣膜(Q64.201)。行小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术。(二)诊断依据。实用小儿泌尿外科学(黄澄如,人民卫生出版社,2006年)。1 .临床表现:小儿排尿费力及尿滴漏,甚至急性尿潴留。2 .体格检查:主要有泌尿系统的阳性体征。3 .辅助检查:常规术前检查,尿动力学检查,静脉肾盂造影(IVP)及排尿造影,泌尿系彩超、排尿彩超及CT尿路造影(CTU)、磁共振水成像。(三)选择治疗方案的选择依据。实用小儿泌尿外科学(黄澄如,人民卫生出版社,2006年)。行小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术。(四)标准住院日。标准住院日

2、为14天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合后尿道瓣膜。2 .当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。3 .因合并疾病需住院处理,不进入路径。(六)术前准备。术前准备35天。1 .必需的检查项目:(1)实验室检查:血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查;(2)胸部X线正位片、心电图。2 .尿动力学检查,IVP及排尿造影,泌尿系彩超及CTU,磁共振水成像。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .按照抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)(国卫办医发(2015)43

3、号),并结合患儿病情决定选择。2 .药物治疗方案(推荐使用国家基本药物的药物)。3 .患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。(八)手术。手术日为入院后5天。1 .麻醉方式:气管插管全身麻醉。2 .预防性抗菌素的给药方法:可选择二代头抱类(如头抱吠辛)等静脉输入,术前30min开始给药,如有明显感染高危因素,可再用一次或数次,一般不超过2天。3 .手术方式:小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术。4 .手术内置物:无。5 .输血:必要时。(九)术后住院恢复。术后住院恢复10天。1 .必须复查的检查项目:血常规、尿常规、便常规,泌尿系彩超。2 .术后用药:抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导原则(2015

4、年版)(国卫办医发(2015)43号)执行。(十)出院标准。1 .尿管术后7天左右拔除,小儿排尿无异常时。2 ,没有需要处理的并发症。(十一)变异及原因分析。1 .有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。2 .存在其他系统的先天畸形,不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。二、后尿道瓣膜临床治疗路径适用对象:第一诊断为后尿道瓣膜(Q64.201);小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术患者姓名:.性别:.年龄:门诊号:住院号:住院日期:一年一月日,出院日期:一年月日,标准住院日:14天日期住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作O查体及查阅检查单,确定患儿有无泌尿系感染O向患儿家长交待病情O询问

5、病史与体格检查O完成首次病程记录和大病史采集O开出常规检查、化验单O上级医师查房O完成上级医师查房记录O必要时多普勒超声检查O维持水、电解质平衡重长期医嘱:长期医嘱:点。二级护理。二级护理医。普食。普食嘱临时医嘱:O血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能。凝血常规、输血前常规O血电解质、血气分析感染性疾病筛查O心电图、胸部X线片(正位),超声心动(必要时)O泌尿系彩超,IVP及排尿造影,泌尿系CTU,尿动力检查,磁共振水成像主要O介绍病房环境、设施和设备O随时观察患儿情护理O入院护理评估况工作O护理计划O手术后生活护理O静脉采血O夜间巡视O指导患者家长带患儿到相关科室进行心

6、电图、胸部X线片等检查病情O无O有,原因:。无O有,原因:变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期住院第3天住院第4天住院第5天(手术日)主O完善泌尿系O完善尿动力检O手术要彩超检查及查及CTU检查,O术者完成手术诊IVP、排尿造影磁共振水成像记录疗O完成日常病O完成日常病程O完成手术日病工程记录记录程记录作O向家长交待病情O向患儿家长交待病情O确定诊断和手术时间O向患儿家长交代手术前注意事项O上级医师查房O向患儿家长交待病情重长期医嘱:长期医嘱:O一级护理点O二级护理O二级护理O禁食医O普食O少量饮水O胃肠减压嘱临时医嘱:O补充液体和电O心电、经皮氧监O无特殊解质,必要时肠护外营养全合一

7、制O头罩吸氧(4h)剂O急查血常规、血临时医嘱:气分析、血电解质O乳酸林格液补(必要时)充胃肠减压丧失O补充液体和电液量(必要时)解质O抗菌药物:头抱二代(术前30min用)主要O随时观察患O随时观察患儿O随时观察患儿护理儿情况情况情况工作O手术后生活O手术后生活护O手术后生活护护理理理O夜间巡视O夜间巡视O夜间巡视病情。无O有,原O无。有,原。无O有,原因:变异因:因:1.记录1.1.2.2.2.护士签名医师签名日期住院第6天住院第7天住院第8(术后第1天)(术后第2天)天(术后第3天)主O上级医师查房,对O上级医师查房O上级医要手术进行评估O完成日常病程师查房诊O完成日常病程记录录O完成日

8、疗O确认胃肠减压引流O确认肠蠕动恢常病程录工液性质及肠蠕动恢复复情况,允许时可O向家长作情况可进流食予全量饮食交待病情O评估营养状况,O复查血、尿、便O向家长交待病情常规,了解术后感染情况O向家长交待病情重长期医嘱:长期医嘱:长期医点O一级护理O二级护理嘱:医O禁食、胃肠减压O流质饮食O二级护嘱O心电图、血压、血理氧饱和度监护O普食O抗菌药物:头抱二代等临时医嘱:O补充液体和电解质O肠外营养全合一制剂(必要时)主要O随时观察患儿情况O随时观察患儿O随时观护理O手术后生活护理情况察患儿情工作O夜间巡视O手术后生活护况理O手术后O夜间巡视生活护理O夜间巡视病情O无O有,原因:O无O有,原因:O无O

9、变异1.1.有,原因:记录2.2.1.2.护士签名医师签名日期住院第9天住院第10天第11天(术后第4天)主O上级医师查房要O完成日常病程记录诊O复查血、尿、便常规,疗了解术后感染情况工O向家长交待病情天)天)O上级医师O上级医师查房查房O完成日常O完成日常病程记录病程记录O向家长交O向家长交(术后第5(术后第6作待病情待病情重长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:点O二级护理O二级护理O二级护理医O普食O普食O普食嘱主要护O随时观察患儿情况O随时观察O随时观察理O手术后生活护理患儿情况患儿情况工作O夜间巡视O手术后生O手术后生活护理活护理O夜间巡视O夜间巡视病情变O无。有,原因:O无。有,O无O有,

10、异记录1.原因:原因:2.1.1.2.2.护士签名医师签日期住院第12天住院第13天第14天(术后第7天)(术后第8天)(术后第9天)主O上级医师查O上级医师查房如果该患儿可以要房O完成日常病程出院:诊O完成日常病录O向家长交待出疗程记录O了解所有化验院的注意事项,预工O复查血、尿、报告约复诊日期作便常规,了解术O了解患儿排尿O将出院小结交后感染情况情况于家长O向家长交待O决定患儿是否病情可以出院如果该患儿需继O拔除尿管续住院:如果可以出O上级医师查房,院:确定进食及排便O完成出院小情况,作相应处理结、病史首页O完成日常病程O通知家长明天记录出院O向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期重长期医嘱:长期医嘱:出院医嘱:点O二级护理O二级护理O定期复查医O普食O普食嘱在院医嘱:临时医嘱:O二级护理O明日出院O普食主要O随时观察患O随时观察患儿O随时观察患儿护理儿情况情况情况工作O手术后生活O手术后生活护O手术后生活护护理理理O夜间巡视O夜间巡视O夜间巡视病情O无O有,原O无。有,原O无O有,原因:变异因:因:1.记录1.1.2.2.2.护士签名医师签名

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