贵港精神卫生医疗机构诊疗质量评分细则2021年版.docx

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1、贵港精神卫生医疗机构诊疗质量评分细则（2021年版）医疗机构（盖章）：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由服务条件（60分）1服务条件（28分）医院及科室设置（9分1 .依法取得医疗机构执业许可证并定期校验，并将医疗机构执业许可证悬挂醒目位置（1分）。本项可负分，最多扣3分。2 .医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符，不得超执业范围执业（1分）。本项可负分，最多扣3分。3 .医院临床科室设置至少有精神科男、女病房、门诊（1分）。4 .医院行政科室设置至少有院办公室、医务科（可含质控、安全办）、护理部（可含院感）（1分）。5 .医院房屋

2、达到相应精神病医院设置的基本标准。各级精神病院应达到相适应的基本要求（5分）。1 .医院未取得医疗机构执业许可证（减1分），未在有效校验时间内（减1分），未将医疗机构执业许可证悬挂醒目位置（减1分）。本项可负分。2 .查看医院实际开展的诊疗项目是否均在卫生行政部门核准的诊疗范围内，有超范围执业的，不得分，每处超范围减1分，本项可负分。3 .现场查看科室设置、人员配备、门诊是否有坐诊医生，男、女病房、门诊少一项（减1分）。注：两层楼只有一个护理单元的（减1分）；坐诊医生不具备资质的，视同无门诊（减1分）。4 .查文件资料。须有医院文件支持，医院行政科室设置每缺少一个（减1分，减完为止）。查看科室

3、办公场地、人员配备、职责与工作制度等，查看相关工作记录是否能体现职能的落实，四项齐全认定有，缺一项认定无。5 .查精神病医院建筑图纸及统计报表：（1）每床建筑面积：一级235平方米，二级240平方米，三级245平方米。（2）病房每床净使用面积：一级24平方米，二级24.5平方米，三级25平方米。（3）平均每床室外活动场地：一级22平方米，二级23平方米，三级25平方米（每项不符减2分，此项可负分）。1.2.3.4.5.6.小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1服务条件（28分）生术员业格1

4、91卫技人执资1分1 .卫生技术人员配置达到机构级别的相应要求（16分）。本项可负分。2 .各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定，按照执业范围开展诊疗活动（3分）。本项可负分。1 .查看医师注册网，本机构精神科执业医师（不含助理）一名，其中中级职称名，高级职称一名，本机构精神科执业助理医师名，本机构外出多点执业的精神科执业医师一名，到本机构多点精神科执业医师一名。查看护士注册网，本机构执业护士一名，其中中级职称一名，高级职称一名。（1）一级精神病医院至少有3名精神科执业医师（不含多点执业医师），其中至少有1名精神科主治医师，全院至少有6名护士；精神科执业

5、医生每缺一名（减2分），缺精神科主治医生（减3分），护士每缺1名（减3分），本项可负分。（2）二级精神病医院在一级精神病医院的基础上，至少有1名精神科副主任医师（不含多点执业医师），最少2名精神科主治医师，全院至少有20名护士，全院至少有2名具有主管护师以上职称的护士；缺精神科副主任医师（减3分），每缺一个精神科主治医师（减3分），无主管护师G咸2分），每一个精神科主治不在职（减3分），每一个主管护师不在职（减3分），执业医师不在职，一个（减3分），相关功能科室人员不在职，一个（减3分）本项可负分。（3）三级精神病医院在二级精神病医院的基础上，每临床科室至少有1名具有副主任医师以上职称的精神科

6、医师（不含多点执业医师），至少有1名具有主管护师以上职称的护士；每缺1名精神科副主任医师（减3分），每缺一名精神科主治医师（减3分），每缺1名主管护士（减3分），本项可负分。2 .随机抽查3-5名医师、5名护士，并查看执业资格、执业地点、执业范围及多点执业情况，结合排班情况，其书写的医疗、护理文书（单独书写医疗文书视同单独执业），通过现场或电话核实其真实性，发现有不符合执业规定而单独执业的（每名减3分）。本项可负分。1.2.小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由注：医疗机构有任用非卫生技术人员从事诊疗活动或者聘用未经注册的执业医师及护士的（每1例减3分）。序

7、号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由2制度管理（3分）章、位责落(3度规制岗职的实分L制定完整的行政管理制度、医疗管理工作制度、质量控制制度、岗位职责（1分）。2 .全体职工熟悉相关制度和岗位职责，医务人员挂胸卡上岗（1分）。3 .职能部门对医疗管理工作制度和质量控制制度有督导检查和整改措施（1分）。L每大项制度，缺少重要制度的。（每项减0.5分）2 .抽查1名职工，对行政管理制度不熟悉（减0.2分），对岗位职责不熟悉（减0.2分），医务人员有未挂胸卡上岗的，每发现1例（减0.2分）。3 .职能部门有对医疗管理工作制度和质量控制制度无督导检查的（各减0.5分），临

8、床科室无整改措施，职能部门无追踪的（各减0.5分）o1.2.3.小计：3支撑条件（26分）院局况3)医布情1分1 .各种标识标牌规范清楚。（0.5分）2 .每个临床科室须有医师办公室/护士办公室/治疗室（含处置室）/抢救室。（1分）3 .病房通风、采光，食堂清洁、干净。各临床科室有集中供餐场地（1.5分）。L医院行政、临床、门诊、医技各科室的标示标牌是否清晰。（不完整规范的，每处减0.25分）。2 .临床科室缺医师办公室/护士办公室/治疗室（含处置室）/抢救室（缺一项减0.5分），治疗室与处置室布局不符合要求（减0.25分）。3 .病房通风、采光较差（减0.5分）；食堂不清洁或不干净（减0.5

9、分）；科室缺少集中供餐场地（减0.5分）。12.3.小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由疗备备7)医设配1分1.医疗设施设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有适宜性，有影像类、检验类、监护抢救类、治疗类设备（7分）。L一级精神病医院基本设备应有：供氧装置、呼吸机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、气管切开包、静脉切开包、导尿包灌肠器、显微镜、PH计、离心机、自动稀释器、电冰箱、干燥箱、X光机、B超、脑电图仪、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、储存柜、器械柜、电休克治疗仪、体疗设备、电视机、录音机、紫外线灯、高压灭菌设备、洗衣机（每缺一项设备减0.5分）。2

10、.二级精神病医院基本设备应有：供氧装置、呼吸机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、血液分析仪、自动化分析仪、血气分析仪、PH计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、离心机、超净操作台、电动振荡器、电冰箱、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、脑血流图仪、B超、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、生物反馈治疗机、电视机、录音机、扩音机、储存柜、紫外线灯、蒸偏装置、高压灭菌设备、洗衣机，每缺一项设备减2分。3 .三级精神病医院基本设备应有：供氧装置、呼吸机、洗胃机、气管插管电动吸引器、心电图机、心电监护仪、心脏按摩机、气管切开包、显微镜、血

11、球计数仪、血小板计数仪、自动生化分析仪、血气分析仪、血氨测定计、分析仪、酶自动分析仪、离心机、干燥箱、恒温箱、霉菌培养箱、电动振荡器、自动稀释器、净化操作台、电冰箱、X光机、B超、脑电地形图仪、脑血流图仪、五官检查器、常用处置器械、诱发电位仪、音乐治疗仪、超声治疗仪、音频电疗机生物反馈治疗机、电休克治疗仪（电休克治疗仪、X光机、B超、脑电地形图仪、脑血流图仪每缺一项设备减3分，最多扣1分）。小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由3撑件26)支条1分服务能力（16分）1 .超床位收治病人（按核定床位数收治病人）（3分）。2 .精神科执业医师管床患者数（10分）

12、。本项可负分。3 .在院患者与执业护士的比例（3分）。本项可负分。（患护比例：按患者人数除以护士人数）1 .核定床位张，实际开放床位张。其中3人间以下张，4-8人间张，9人间（含）以上张。有无超床位收治病人，超床位收治病人比例10%得满分，比例10%减3分，12%以上减5分。本项可负分。2 .查看医师排班表，得出本机构实际精神科执业医师（不含助理）名，在院患者名。每名精神科执业医师（不含助理）管床患者平均数W30（得满分），3140（减4分），4145（减6分），46以上（不得分），47以上（减5分）。本项可负分。3 .查看护士排班表，得出全院实际执业护士名，在院患者名。患护比例15（3分），

13、15-20（减1分），20-25（减2分），25（减3分），30以上（减5分）。本项可负分。1.2.3.小计：4息全报3)信安与告分院息全理严精障患报(31医信安管与重神碍病告分1 .建立医院医院信息安全管理制度，包括计算机设备管理制度、操作员安全管理制度及密码与权限管理制度（1.5分）。2 .建立严重精神障碍信息管理制度（1.5分）1 .建立医院医院信息安全管理制度与流程，包括计算机设备管理制度、操作员安全管理制度及密码与权限管理制度，缺项（减0.5分/项）。2 .未进行严重精神障碍患者信息报告的不得分（无论有无信息系统）。未配备专/兼职信息管理人员（减0.5分），缺信息管理制度或绩效措施（

14、减0.5分）。抽查某月份入院、出院及门诊就诊登记本，患病报告或出院信息报告，漏报（减0.2分/例），迟报（减0.1分/例）。1.2.小计：医疗方G量与医疗安全（25分）序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1心度13,核制1分疗量全心度131医质安核制1分1.首诊负责制度（1分）：建立死亡病例讨论制度；有记录可查。1 .有首诊负责制度与流程，缺项（减1分）。2 .抽查至少5份危重病人病历档案，查看是否实行首诊负责，各科室是否组建抢救小组由科负责人亲自主持，各病区是否建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科是否能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随

15、时应急并建立相关制度。缺项（减0.2分/次）。小计：2.三级查房制度（1分）：建立三级查房制度；各级医师按规定查房，查房内容符合要求；查房规范，准备充分，人员齐全1 .有三级查房制度与流程，缺项（减1分）。2 .每周至少有一次以上上级医师查房，病重、病危病人每日均有上级医师查房。缺项（减0.5分/次）。3 .对新入院病人首次查房：A、B型病人三级医师应在72小时内完成首次查房，C、D型病人三级医师应在48小时内完成首次查房，紧急情况随叫随到并做好记录。缺项（减0.5分/次）。小计：1核心制度（13分）疗量全心度13,医质安核制1分3.疑难病例讨论制度（1分）：建立疑难病例讨论制度，符合疑难病例讨论条