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固定资产维修申请单申请人申请日期年月日所属部门放置地点资产编号资产名称故障日期年月日购置日期年月日紧急程度普通加急特急故障说明（申报人）签字：日期：年月日故障分析（技术部门）签字：日期：年月日部门主管签字：日期：年月日行政部批复签字：日期：年月日
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