法人或其他组织参加听证会申请表.docx

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法人或其他组织参加听证会申请表（申请参加佛冈县妇幼保健院调整医疗服务项目价格标准和医保结算支付等级听证会）申请人名称组织机构代码证号法定代表人（主要负责人）职务联系电话邮政编码通信地址代理人姓名联系电话代理人证件类型证件号码能听懂的语言（请选择）1 .普通话口2 .广东话口能流利表达的语言（请选择）1 .普通话口2 .广东话口单位主要业务内容法定代表人（主要负责人）签名加盖单位公章申请日期年月日说明：L本表仅供参加2023年12月举行的佛冈县妇幼保健院调整医疗服务项目价格标准和医保结算支付等级听证会使用（具体时间和地址另行通知）。2 .申请人提交申请表时，必须提供组织机构代码证原件供核对。3 .委托代理人参加的，必须提交授权委托书原件，并提交代理人身份证件原件供核对。4 .听证机关有权根据申请情况，确定参加听证会代表。