妇幼保健院医院质量与安全管理目标责任书.docx

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1、妇幼保健院医院质量与安全管理目标责任书保健部：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版），制订保健部2021年度目标管理责任书，请认真学习，将指标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作，促进医疗保健服务质量持续改进。保健部2021年度质量与安全管理监测指标（共16个）序号监测指标定义、计算公式目标值监管部考核频次指标来源1孕产妇系统管理率定义：考核辖区统计年度内孕产妇系统管理人数与

2、当年活产数的比值，以百分比表示285%保健部季监管，年考核中国妇女发展纲要（2011-2020年）公式：孕产妇系统管理率=该年辖区孕产妇系统管理人数/该年辖区活产数X100%2孕产妇死亡率定义：从妊娠开始到产后42天内，因各种原因（除意外事故外）造成的孕产妇死亡人数与地该统计时限内活产数的比率。（由于其比例较小，因而分母多以万或十万计）即每万例活产或每十万例活产中孕产妇的死亡数为孕产妇死亡率。14.5/10万保健部季监管，年考核河南省妇女发展规划（20Lb2020年）公式：孕产妇死亡率=该年度辖区内孕产妇死亡人数/该年度辖区内活产数10万/10万3婴儿死亡率定义：指婴儿出生至不满1周岁的活产婴

3、儿死亡人数同该统计时限内活产数的比率。一般以年度为计算单位，以千分比表示。6.6保健部季监.管，年考核河南省儿童发展规划（2011-2020年）公式：婴儿死亡率=该年度辖区内婴儿死亡人数/该年度辖区内活产数1000%o45岁以下儿童死亡率定义：指出生至不满5周岁的儿童死亡人数同该统计时限内活产数的比率。一般以年度为计算单位，以千分比表示。50；2.科普作品前50名的平均阅读量2600保健部季监管，年考核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）计算方法：三级妇幼保健机构考核新媒体健康教育科普作品的数量及阅读量。以本机构建立的微信公众号（其他新媒体平台）发表的科普作品数量及阅读量作为考核指标。

4、大于一万得满分，少于一万按比例得分。10辖区妇女常见病定期筛查率定义：考核辖区统计年度内实际进行妇女常见病筛查的人数与当年按照计划应进行筛查的人数的比值，以百分比表示。280%保健部季监管，l-核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：辖区妇女常见病定期筛查率=该年辖区实查人数/该年辖区应查人数X100%11孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝孕早期检测比例定义：考核辖区统计年度内孕早期接受至少一次艾滋病、梅毒、乙肝的孕产妇人数与当年产妇数的比值，以百分比表ZjXo270%保健部季监管，年考核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝孕早期检测比例=该年辖区孕早期

5、接受三病检测的产妇人数/该年辖区产妇总人数100%12目标人群孕前优生健康检查覆盖率定义：考核辖区统计年度内接受孕前优生健康检查人数占当年应接受检查的总目标人数的比例。80%保健部季监管，年考核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：辖区目标人群孕前优生健康检查覆盖率=该年辖区孕前优生健康检查人数/该年总目标人数XlO0%13辖区产前筛查率定义：考核辖区统计年度内孕产妇产前筛查人数与当年产妇数的比值，以百分比表示。255%保健部季监管，年考妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：辖区产前筛查率=该年辖区孕产妇产前筛查人数/该年辖区产妇数X100%核14辖区新生儿遗传代谢性疾

6、病筛查率定义：考核辖区统计年度内接受遗传代谢性疾病筛查的新生儿数占当年活产儿的比例。90%保健部季监管，年考核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：辖区新生儿遗传代谢性疾病筛查率=该年辖区新生儿遗传代谢性疾病筛查人数/该年辖区活产数XIO0%15辖区新生儿听力筛查率定义：考核辖区统计年度内接受听力障碍筛查的新生儿数占当年活产儿的比例。90%保健部季监管，年考核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：辖区新生儿听力筛查率=该年辖区新生儿听力筛查人数/该年辖区活产数XIO0%16机构活产数占辖区助产机构活产数的比例定义：考核年度机构活产数占辖区助产机构活产数的百分比。24%保

7、健部季监管,年考核妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）公式：机构活产数占辖区助产机构活产数的比例=本机构活产数/辖区助产机构活产数X100%院长签字:责任科室负责人签字:质控办：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版），参考*市妇幼保健院2021年质量与安全管理监测指标上半年指标完成情况，修订质控办2021年下半年度目标管理责任书，请认真学习，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作

8、，促进医疗保健服务质量持续改进。质控办2021年度质量与安全管理监测指标（共1个）序号监测指标定义、计算公式目标值监管部11考核频次指标来源1医疗不良事件报告件数定义：每百张床位年报告医疗不良事件数（不含药物不良反应及器材安全事件）214/季度质控办季度三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）公式:医疗不良事件年度发生数（不含药物不良反应及器材安全事件）/医院年核定床位数XlOo院长签字:责任科室负责人签字:市妇幼保健院感染管理科医院质量与安全管理目标责任书医院感染管理科：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门

9、的职责，根据妇幼保健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020年修订版），制订医院感染管理科2021年度目标管理责任书，请认真学习，将指标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作，促进医疗保健服务质量持续改进。医院感染管理科2021年度质量与安全管理监测指标（共IO个）序号监测指标定义、计算公式目标值监管部11考核频次指标来源1医务人员手卫生正确率定义：落实手卫生次数中正确执行手卫生所占的比例295%医院感染管理科季度三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）公式：洗手正确人数/被调查洗手总数100%2医务人员手卫生依从率

10、定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例270%医院感染管理科季度三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）公式：受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数100%3医院感染发病率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例10%医院感染管理科月医院感染管理质量控制指标（2015版）公式:医院感染新发病例数/同期住院患者总数

11、Xlo0%4医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例20%医院感染管理科季咬医院感染管理质量控制指标（2015版）公式：应当报告而未报告的医院感染病例报告数/同期住院患者总数Xlo0%5多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格率定义：调查同期多重耐药菌感染患者数中多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格数所占的比例100%医院感染管理科手咬医院感染管理质量控制指标（2015版）公式：多重耐药菌感染患者隔离措施落实正确数/多重耐药菌感染患者应落实隔离措施总数XIo0%6血管内导管相关血流感染发病率（重症医学科）定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关

12、血流感染的发病频率4.72医院感染管理科季咬医院感染管理质量控制指标（2015版）公式：血管内导管相关血流感染例次数/同期住院使用血管导管留置总天数1000%07导尿管相关泌尿系统感染发病率（PICU、ICU）定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率3.95医院感染管理科季度医院感染管理质量控制指标（2015版）公式:导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数XIOo0%。8呼吸机相关肺炎感染发病率（重症医学科）定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率3.29%o医院感染管理科季度医院感染管理质量控制指标（2015版）公式:呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数XlOoO%09I类切口手术部位感染率定义：I类切口手术部位感染是指发生在I类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿