危重患者常用护理技术操作规范.docx

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1、危重患者常用护理技术操作规范一、心肺复苏基本生命支持一、目的以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。二、实施要点1.评估患者：(1)判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。(2)判断患者呼吸：通过看、听、感觉(看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。)三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。(3)判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部(相当于喉结的部位)，旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。2.

2、操作要点：(1)胸外按压：体位摆放：将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位，解衣露出胸廓，松开腰带。按压部位：胸骨中下1/3处。按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度使胸骨下陷45cm,而后迅速放松，反复进行。按压时间：放松时间二1:1。按压频率：大于100次/分。按压次数：连续30次。(2)开放气道：如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。开放气道，采用仰头抬颌法。(3)人工呼吸：口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，见

3、胸廓抬起即可。应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8T0L/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-60(l,频率IOT2次/min。(4)人工呼吸与胸外按压循环进行：胸外按压：人工呼吸二30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复,继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。三、注意事项1 .人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。2 .胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压,每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。

4、3 .胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴二、经鼻/口腔吸痰法一、目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。二、实施要点1.评估患者：1 1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。(3)对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2 .操作要点：(1)做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。（3）检查患者口腔，取下活动义齿。（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以

5、使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者：（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。（2）告知患者适当饮水，以利痰液排除。三、注意事项1 .按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2 .吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔35分钟，患者耐受后再进行。每次更换吸痰管。3 .如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫给、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。4 .观察患者痰液性状、颜色、量。三、经气管插管/气管切

6、开一、目的保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。二、实施要点1.评估患者：(1) 了解患者病情、意识状态。(2) 了解呼吸机参数设置情况。(3)对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。(3) 作要点：(1)做好准备，携物品至患者旁，核对患者。(2)将呼吸机的氧浓度调至100%,给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力(成人为150-200mmHg)。(4)打开冲洗水瓶。(5)撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手

7、迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管,吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。(8)冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。(10)协助患者取安全、舒适体位。三、注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2 .注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3 .吸痰管最大外径不能超过气管导管内径

8、的1/2,负压不可过大,进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。4 .注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5 .冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6 .吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。四、心电监测技术一、目的监测患者心率、心律变化。二、实施要点1.评估要点：（1）评估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2 .操作要点：（1）检查检测仪功能及导线连

9、接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。（3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3 .指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。三、注意事项1 .根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。2 .密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3 .每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4 .

10、正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5 .定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6 .对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7 .停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。五、血氧饱和度监测技术一、目的监测患者机体组织缺氧状况二、实施要点1.评估患者：（1） 了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。2.操作要点:（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。（2）情节

11、患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。三、注意事项1 .观察监测结果，发现异常及时报告医师。2 .下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3 .注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4 .观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。六、输液泵/微量泵的使用技术一

12、、目的准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。二、实施要点1.评估患者：(1)了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点；(1)核对医嘱，做好准备。(2)安全准确地放置输液泵。(3)正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者：(1)告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节

13、输液泵，以保证用药安全。(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。三、注意事项1 .正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗,2 .护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。3 .注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。七、除颤技术一、目的纠正患者心律失常二。、实施要点1.评估要点：了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。4 .操作要点：(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。(2)监测患者心律。(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。(4)确认电复律方式为非同步

14、方式，能量选择正确。(5)电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。(6)再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。三、注意事项1 .除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。2 .除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。3 .操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。4 .动作迅速，准确。5 .保持除颤器完好备用。八、简易呼吸器使用一、目的保持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症。二、实施要点1.评估患者有无自主呼吸及呼吸型态，呼吸道是否通畅，有无义齿。患者的意识、脉搏、血压等。解释操

15、作目的，取得患者配合。6 .操作要点做好准备，携用物至患者旁。将简易呼吸器与氧气（高流量510Lmin）装置相连接、检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气。戴手套，清除上呼吸道分泌物及呕吐物，如有义齿取下，给患者取适宜体位。打开气道：解开患者衣领、腰带，操作者站于患者的头侧，手托起患者下颌，使患者头后仰（必要时用口咽通气管）。戴面罩：在患者口、鼻部扣紧面罩并固定（E-C钳夹法），挤压气囊（1012次/分，500IOooml/次）。观察患者胸廓是否起伏，判断通气量是否合适，使用呼吸器后呼吸是否改善。停止使用后清洁患者口鼻及面部，协助患者取适宜体位。三、注意事项1 .保持气道通畅，及时清理分泌物。2 .使用期间注意观察患者胸廓起伏、双肺呼吸音、脉搏、血氧及患者的呼吸是否有改善；密切观察生命体征、神志、面色等变化。3 .观察胃区是否胀气，避免过多气体挤压，到胃部而影响呼吸的改善。