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1、调剂事故包括:外部发现的发错药、发错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现患者已用药的(限于对病情、健康无影响的);药品标签与内装药品不符者;数量不对而发给患者的;特殊管理药品实耗与统计数量不符而无法溯源的。差错事故重要的是树立“预防为主”、“安全第一”的思想,增强责任心,增强医疗道德的观念。其次要严格遵守药品管理法的规定,认真执行有关规章和制度,实行岗位责任制。在处方调配上应执行四查十对。如发现药品调剂差错,按以下程序报告和处理:1 .发现调配差错发生后必须立即向科室负责人报告,并由科室负责人逐级上报。科室负责人应调查差错发生经过及原因,分析可能出
2、现的危害程度和处理结果。2 .当事人及所在部门负责人根据差错后果的严重程度,积极采取补救措施(如请相关医师帮助救治、到患者家中更换、致歉、随访,取得谅解),以减轻或消除由于差错事故所造成的不良影响和损失。3 .应建立差错事故登记本,由专人负责登记差错事故的经过、原因并及时组织讨论和总结。登记差错应准确详实。登记内容包括日期、患者姓名、差错性质、发生经过、处理结果等。4 .改进措施(1)科室负责人应修订工作流程,以利于防止或减少类似差错和事故的发生。(2)科室负责人应每月将差错事故记录汇总后向药学部上报,以利分析总结。(3)应当端正态度、接受教训,以利改进;其他工作人员也要吸取经验严格执行各岗位职责、操作规程,有效防止和避免差错和事故的发生。药品调剂差错管理应急预案流程图