医疗机构院感防控自查标准4-8-16.docx

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1、住行机构吃感功於名帘行海项目名称主要内容检查方法检查情况与问题备注一、组织管理1.是/否有健全的医疗机构感染管理组织，是/否明确医疗机构院感委员会、院感管理部门、临床与医技科室院感管理小组等职责，是/否有效运转；查看资料2.院感工作人员配备是/否满足每150-200张实际使用病床配蕾1名院感专职人员（定点医疗机构按照1.5-2倍配鲁），专职人员比例是否合理；3.病区是/否有兼职人员负贲院感管理工作：查看资料现场询问4.院感专职人员是/否深入临床各工作环节及场所，特别是发热门诊、留观病区和隔离病区，现场指导新冠肺炎院感防控工作；5.是/否有医疗机构感染知识培训计划、记录，培训是/否涵蛊医、护、技

2、及工勤人员等_、制度建设6.是/否结合本院实际制定医疗机构感染管理规章制度，主要制度有：院感预防措施执行管理制度、院感风险评估制度、多重耐药菌感染预防与控制制度、侵入性器械/操作相关感染防控制度、院感培训教育制度、医疗机构内感染暴发报告及处置制度、医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度，以及医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度等各项院感管理工作制度；7.医疗机构感控工作是/否有计划、总结，有持续改进的措施.查看资料8.医院是否制定疫情防控各项应急预案，并对不同岗位、不同科室人员进行培训，定期开展演练，提高全体工作人员的感控意识和应急处匿能力，一旦发现疫情，能够及时响应，科学处置，确保

3、“拉的山、冲的上、打的扁T.“应检尽检”落实9.住院患者及陪护人员入院时是否有48h核酸阴性报告（或急诊患者入院后24h内，并落实住院期间每周2次核酸检测新住院患者及陪护人员是/否在入院24小时内完成1次核酸检测，并连续3天开展核酸检测：（注意按照国家、省、市要求动态调整）查看资料现场询问10.医疗机构工作人员：定点医疗机构隔离病区和普通医疗机构发热门诊医务人员是否每天开展次核酸检测：普通医疗机构除发热门诊外的其他科室工作人员是否每周开展2次核酸检测（注意按照国家、省、市要求动态调整）。三、重要措施落或健康状况强制报告制度落实H.全体工作人员（包括医护、药技、行政管理、进修实习等人员以及在院护

4、工、保洁、保安、后勤、餐饮等外包服务工作人员）、患者和陪护人员是/否每口报告个人健康状况，及时发现发热及有呼吸道症状的人员并采取相应措施；查看资料现场询问就诊患者管理12.是/否加强挂号、候诊、缴费、检查、取药等排队区域引导：是/否落实“1米线”间隔要求：是/否推行电子支付方式：查看资料、现场陪护人员管理13.是/否取消非必要的现场探视，病区是/否24小时门禁管理：是/否做到非必要不陪护，确需陪护只安排1名固定陪护人员，并发放陪护证：陪护证是/否有个人照片、身份证号、陪护对象所在病区等具体信息：陪护人员是/否不予更换，确需更换的，是/否持核酸检耿!阴性结果：患者和陪护人员是/否做到尽量不出病房

5、.通风系统管理情况14.是/否加强门急诊、病房等公共区域的通风换气：查看现场15.是/否有预案，能够在发现疑似或确诊病例后，立即停用集中通风系统并进行终末消毒.直看资料院内环境清洁消毒16.是/否按要求提高预检分诊、发热门诊、门急诊、洗手间、走廊、电梯、开水房等公共区域的清洁消毒频次；是/否增加快速手消毒剂放置点.查看现场互联网+医疗服务17.是/否能够提供预约诊疗、检查检验结果查询等线上服务：查看资料、现场18.是/否开展远程医疗服务.外来人员管控19.是/否有快递、外卖等人员进入诊疗区域和临床检验科、影像科等医技科室.查看现场预检分诊20.是/否落实“一看一测一杳一问”，并对发热患者信息进

6、行详细登记；是否按要求杳验7天内（省外返回和即墨返区人员查验48小时内，）核酸检测阴性报告，认真进行流行病学史问询，排查可疑人员。落实“场所码”要求，一定要做到“逢进必扫、凡扫必验、不漏一人”，充分发挥“探头”作用。查看资料、现场21.不具备发热门诊的专科医疗机构，是/否引导其到有发热门诊的医疗机构就诊.普通病区22.是/否设置缓冲病房，或者保证患者带核酸检测阴性报告入院治疗；查看现场23.是/否建立相关工作制度及流程，配备充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品；杳看资料、现场24.是/否制定相关应急预案，应对发现疑似或确诊患者的隔离、救治和转诊；25.是/否能在等候疑似或确诊患者转诊期间

7、对患者采取有效的隔离和救治措施；患者转出后是/否能严格进行终末消毒。门诊/病房治疗室/注射室/换药室26.是/否分区明确.分清洁区、污染区：门急诊是/否严格执行“-米线”首诊负责制和一人-诊室”等制度，合理使用隔离诊室。查看现场27.清洁柜应是/否放在清洁区，无菌物品与非无菌物品是/否分开存放：洗手池是/否设在污染区，生活垃圾桶、医疗废物桶是/否放在污染区；2.是/否加强安全注射管理，严格执行注射器“一人一针一管一用”，严格执行无菌操作；29.开启的各种药液、溶媒以及使用的灭菌物品（棉球、纱布等）、皮肤消毒剂等是/否注明开启时间并在规定的时间内使用。3O是/否为独立空间，是/否具备通风条件：内

8、部是/否划分相应的清洁区和污染区，配备手卫生设施或装置；31.是/否设立清晰的指引标识，并明确采样流程和注意事项：四、重点科室、重点部门院内感染监测采样点32.是/否设立独立的等候区域，保证人员玳向流动：是/否落实1米线间隔要求：查看资料、现场询问33.采样人员是/否按标准进行防护：每米个人是/否进行严格手消毒或更换手套：34.是/否建立采样操作流程制度：是/否利用条码扫描等信息化手段采集受检者信息：35.标本转运箱封闭前是/否使用75%酒精或布效氯含后为0.2%的含氟消毒剂消毒。检验科36.是/否布局合理，工作区与生活区分开：查看资料现场询问37.是/否严格执行无菌技术操作规程，静脉采血是/

9、否一人一针一管一巾一带，微量采血是/否做到一人一针一管一片，对用位病人操作前是/否洗手或手消毒；38.废弃的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等，是/否就地压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，是/否有记录：39.是/否结合本院主要H标细菌，开展细菌耐药性监测，并做到有总结与分析及结果通报；40.核酸校测实验室实验室是/否设置试剂储存和准备区、标本制备区、扩增和产物分析区：3区在物理空间上是/否完全相互独立，无空气相通：个人防护是否符合生物安全要求；是/否落实桌面、台面及地面消毒措施：转运至实验室的标本转运桶是/否在生物安全柜内开启：开启后是/否喷洒消毒：转运及存放标本的容器使用前后是/否消谁：检测完

10、毕后房间是/否紫外线消毒；耗材废弃物是/否放入医疗废物垃圾袋包扎后使用喷洒消毒。（有效负含量为0.2%含氯消毒剂或75%酒精）查看资料、现场消毒供应中心（室）41.是/否是集中供应：是/否布局合理，标志醒目；查看现场42.是/否配备相关的清洗消毒、检查包装、灭菌、储存发放设备及设施：43.是/否配备相应的防护用品：44.医用灭菌设备操作人员是/否经过专业机构培训、考核，持证上岗：杳看资料、现场45.是/否有质量管理追溯制度，是/否有侦量控制过程的相关记录；46.物理、化学、生物监测是/否规范.手术室47.是/否布局合理，标识清楚：会看现场48.人员、物品进出是/否有专用通道，是/否治污分开、流

11、向合理，条件受限时应能否做到密闭运送；49.无的物品是/否规范管理，专室存放：50.洗手设施是/否便捷、有效，水龙头开关是/否为非手触式，水龙头数量不少于手术间的数量，清洁用品、干手物品是/否符合要求；51.手术通知是/否注明手术患者的感染性疾病名称，是/否在隔离手术间进行感染性手术.杳看资料、现场内镜室52.是否开展新冠肺炎相关排杳：查看资料、现场、现场询问53.是/否进行分区管理：54.是/否严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染：55.是/否选择一次性使用附件，一人一用一丢弃：用使用的诊疗甥械、器具和物品是/否严格遵循先消毒,再洁洗、消毒的原则：56.诊疗结束后，诊疗区域是/否用含氯消

12、毒剂进行桌面、堵面和地面消毒；所有可能接触物品（内镜主机、操作台.监护仪、电外科工作站等）表面是/否用含氯消毒剂或75%乙醇擦拭：57.对于需急诊内镜但未排查新冠肺炎的患者，是/否预设转运路线将患者转运至内镜中心：内镜中心是/否设置相对独立的诊疗操作间进行操作.或者有相应的应急处置措施感染性疾病科病房58.是/否设置“三区两通道”，清洁区、潜在污染区和污染区之间有缓冲区，缓冲区之间有物理隔离：查看现场59.在病区末端或相对独立区域是/否设立23间缓冲病房，用于隔离不能排除新冠肺炎的患者：60.所有患者和陪护人员是/否开展新冠肺炎相关筛查排除新冠肺炎感染后方可收入住院；61.医务人员是/否按要求

13、防护.血液净化中心（室）62.建筑布局及工作流程是/否符合环境R生学和医疗机构感染控制要求，传染病患者透析是/否分区（间）、分机：杳看资料、现场、现场询问63-是/否建立严格的接诊制度，是/否实行实名制管理：64.对初次透析患者是/否进行HBVJiCKHIV及梅毒感染相关检查，并每半年复杏1次；65.HBV,HCV,HIV及梅毒感染患者是/否做到不且用透析器、透析管路：R-V*X,、七W1.r*CW*4=rE1.ARtrif=1.c七一、W4-r*A:O中金J-4rn1MTr,.?、/4-j?t*,i0-M-y*66.是/否按要求开展透析用水、透析液相关指标检测，细菌培养每月1次，内毒索每3个

14、月1次，化学污染物每年1次；67.医务人员是/否执行标准预防措施：68.血液透析机.治疗车等物体表面是/否用布T效氯含量500mg1.含氯消毒液，或采用同等杀灭微生物效果的消毒剂进行喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用30分钟；患者高频接触点是/否用高水平消毒水平的湿巾消毒擦拭，或选择有效氯含盐500mg1.含氟消毒剂擦拭：患者及家属等候区、更衣区是/否用布效氯含接500mg1.含氯消毒剂进行物品农面、环境的清洁消毒.洗衣房69.是/否布局合理，有两区两通道：查看现场70.是/否配备相关专用洗涤和烘干设备，选择社会化洗涤服务机构的是/否设专用织物周转库房：71.是/否有专人从事医用织物洗涤/消毒工作，上岗而是/否进行过相关专业培训，有个人防护措施；查看资料、现场72.医用织物的分类、收集、洗涤、消毒等是/否符合要求；73.感染性织物运输工具、洗涤消毒i殳备是/否一用一清洗消毒，环境表面是/否每天清洁消毒，是/否有记录.五、清洁与消毒环境物体表面清洁与消毒74.