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职工基本医疗保险缴费基数申报表单位全称（盖章）：年月日单位：元序号姓名公民身份号码月缴费工资（元）个人签字备注填报说明：1月缴费工资为上一自然年度（1月1日至12月31日）月平均工资收入，精确至元。2.参保单位填报的月缴费工资应当经本人签字认可或向本单位职工公布，接受职工监督。参保单位经办人：经办机构经办人：手机号码：日期：年月日
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