老年人日常生活活动能力评分表(模板).docx

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1、老年人日常生活活动能力评分表评估项目具体评价指标及分值分值1.卧位状态左右翻身O分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况2.床椅转移O分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式帮助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式帮助4分个体在床椅转移时完全依赖他人3.平地步行O分个体能独立平地步行50In左右,且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m左右,但存在摔倒风险,需要他人监控,或使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人

2、小量扶持帮助3分个体在步行时需要他人大量扶持帮助4分无法步行,完全依赖他人4.非步行移动0分个体能够独立地使用轮椅(或电动车)从A地移动到B地1分个体使用轮椅(或电动车)从A地移动到B地时需要监护或指导2分个体使用轮椅(或电动车)从A地移动到B地时需要小量接触式帮助3分个体使用轮椅(或电动车)从A地移动到B地时需要大量接触式帮助4分个体使用轮椅(或电动车)时完全依赖他人5.活动耐力。分正常完成日常活动,无疲劳1分正常完成日常活动轻度费力,有疲劳感2分完成日常活动比较费力,经常疲劳3分完成日常活动十分费力,绝大多数时候都很疲劳4分不能完成日常活动,极易疲劳6.上下楼梯0分不需要帮助1分在他人的语

3、言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况7.食物摄取0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分使用餐具有些困难,但以自身完成为主3分需要喂食,喂食量超过一半4分完全需要帮助,或更严重的情况8.修饰:包括刷牙、漱口、洗脸、洗手、梳头0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主评估项目具体评价指标及分值分值3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况9.穿/就上衣0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自

4、身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况10.穿/脱裤子0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况11.身体清洁0分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况12.使用期所。分不需要帮助1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分需要他人动手帮助,但以自身完成为主3分主要靠帮助,自身只是配合4分完全需要帮助,或更严重的情况13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大使控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用药物0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物份量,可自行服药3分主要依靠帮助服药4分完全不能自行服用药物上述评估项目总分为60分,本次评估得分为分

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