皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析.docx

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1、皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析(一)事件简要经过患者李四,男,66岁,住院号399087,因胆囊坏疽、感染性休克、于4月20日由外院转入ICU治疗,入院时神志模糊,双下肢及背部皮肤呈花斑样改变,全身皮肤黄染,脑梗后右侧肢体活动障碍,入院后予以呼吸机辅助呼吸,抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管,4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有L5XIcm大小水泡,立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理,5月1日患者出院,与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法,家属表示理解无异议。(二)制定计划1.原因分析1、责

2、任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位;2、该患者高危评分29分,责任护士未引起高度重视,未立即上报难免压疮,并采取有力的预防措施;3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。2.整改措施1、认真落实交接班内容;2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识,及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮;3、每班进行压疮高危评分,及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法,尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法;5、护士长、高级责任护士加强督察指导。(三)具体执行皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析1、组织全科护士进

3、行核心制度的强化学习,考核通过率100%;加强责任护士工作责任心,与绩效考核挂钩。2、认真落实交接班内容,制定IeU床旁交接班流程。3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表,登记科室压疮及压疮高危管理登记本,并采取积极有效的预防措施:及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。4、制定ICU病人翻身时间段,高级责任护士组织当班人员团结协作,减轻单一责任护士的工作强度,逐一为患者有效翻身。5、上报压疮高危患者,每班进行压疮高危评分,登记在护理记录单上,及时评估参照以往评分结果,动态观察皮肤的变化,必要时申报难免压疮,完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。6、科内培训压疮预防

4、和治疗的方法,正确使用压疮防护用具和材料。7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识,提升评判性思维。8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导,严格交接班。9、护士长每天深入病房,掌握病房高危患者的动态变化,及时给与指导意见,并有督查记录。10、已上报压疮高危患者,转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况,向科护理部报告病人的转归情况,有备护理部进一步动态了解患者的情况。11、既往成立了压疮管理小组,具体没有有效落实到位,护士长组织压疮管理小组开会,讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。(四)检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行,落实了岗位职责和核心制度;实行ICU床旁交接班流程,细化了交接班程序,对于压疮的防范意识增强,责任护士的工作责任心大大加强,主动服务意识增强,团队协作能力凝聚,无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素,大小便潮湿的刺激,不能得到有效的解决。(五)持续改进危重症患者大小便失禁,刺激肛周及会阴部皮肤,引起臀部下面潮湿、不透气,造成皮肤皱褶容易破损,形成压疮。

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