养老机构老年人健康档案管理规范.docx

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1、养老机构老年人健康档案管理规范幅本文件规定了养老机构老年人健康档案基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。本文件适用于养老机构记录和管理老年人健康档案。2规范性引用文令本文件没有规范性引用文件。下列术语和定义适用于本文件。3. 1健康档案hea1.threcord对入住养老机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。4. 1机构应建立老年人健康档案管理制度。5. 2机构应保护老年人隐私，不得泄露老年人健康档案信息。6. 3健康档案中需要医务人员、老年人或担保人签名时，应由本人亲笔签署。7. 4电子健康档案应打印归档。8. 5老年人健康档案建档率应为100虬5档案内型

2、5.1 老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、健康评估、健康体检、机构内外就医情况、知情同意书、辅助检查报告单等。5.2 基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息及入住机构时间、离开机构时间、住机构天数、入住机构时身体状况、离开机构时身体状况及原因等内容。参见资料性附录A。5.3 健康评估内容宜包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智力等内容。参见资料性附录B、C、Do5.4 健康体检内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问

3、题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录E。5.5 机构内外就医内容宜包括姓名、日期、一般情况、疾病情况、检查结果、用药情况、治疗效果、慢病管理、健康指导、紧急救治情况、向老年人或担保人告知的重要事项、会诊、转诊、转院、离开机构时情况等内容。5.6 知情同意书内容宜包括档案号、姓名、性别、年龄、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、担保人意见及签名等。参见资料性附录F。5.7 辅助检查报告单内容宜包括姓名、年龄、检查结果、日期等。6记录要协6.1机构应在入院评估、例行评估、即时评估完成后，完成评估记录。6.2机构应查验院前体检报告和年度体检报告，并归档。6. 3机构

4、应于老年人入住机构时完成老年人基本信息填写。6.4 老年人就诊后，机构应记录就诊情况，将院内或院外检查报告单按时间顺序分类、归档。6.5 老年人健康状况发生变化时，机构应告知担保人，并签署知情同意书。6.6 老年人健康档案记录应真实、准确、及时、完整、规范，字迹工整、清晰。应使用蓝黑墨水、碳素墨水。6.7 健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。6.8 老年人健康档案的日期和时间应使用阿拉伯数字，时间应采用24小时制。7档案管理7. 1建档7. 1.1.老年人健康档案应编号，同一老年人在同一养老机构多次入住应使用同一档案号。8. 1.2老年人健康档案应由医务人员建立，无医务人员的，可委托其他医疗机构专业人员完成。9. 1.3老年人健康档案应按照健康档案封面、基本信息、机构内外就医情况、知情同意书、检查报告单、健康体检表、健康评估表及其他相关内容排序。10. 保管7.2.1老年人入住机构期间，老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管。7.2.2老年人离开机构后，机构应对老年人健康档案进行整理保存。老年人健康档案应装订并按档案号顺序有序归档。7.2.3老年人健康档案保管期限应自老年人离开养老机构之日起不少于30年。