中西医结合外科学-甲状腺疾病诊断与治疗.docx

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1、中西医结合外科学-甲状腺疾病诊断与治疗概述分类甲状腺疾病是一类常见的内分泌疾病，临床大致分为五类：(1)单纯性甲状腺肿。(2)甲状腺激素分泌功能障碍。(3)甲状腺炎。(4)甲状腺肿瘤。(5)先天性甲状腺疾病。中医病因病机甲状腺疾病属中医“搜病”的范畴。樱作为病名首见于山海经，在神农本草经则已有“海藻主覆气”的记载。关于本病的分类，以宋代三因极一病证方论的分类法更切实际，将本病分为气瘦、血瘦、肉瘦、筋瘦、石瘦5种。单纯性甲状腺肿临床表现与检查临床表现(1)甲状腺肿大。(2)压迫症状，单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。(3)结节性甲状腺肿。实验室及其他检查(1)基础代谢率(BMR

2、)O(2)血清中蛋白结合碘(PBI)。(3)放射性核素检查。(4)影像学检查：B超检查；X线检查。(5)喉镜检查，了解声带运动状态以确定喉返神经有无受压。诊断与鉴别诊断诊断根据病史及临床表现一般可作出诊断。对于居住于高原、山区缺碘地带的甲状腺肿病人或家属中有类似病情者常能及时作出地方性甲状腺肿的诊断。必要时可用细针穿刺细胞学检查以确诊。鉴别诊断甲状腺腺瘤甲状腺有单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。亚急性甲状腺炎甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。甲状腺摄1311量显著降低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）起病缓慢，一般无全身症状；甲状腺弥漫

3、性肿大，质地较硬；摄I率正常或下降，T3、T”正常或下降,甲状腺自身抗体滴度较高。西医治疗药物治疗：干甲状腺制剂、左旋甲状腺素（优甲乐）。手术治疗：有下列情况之一者，可考虑手术切除治疗：巨大甲状腺肿影响生活和工作者；甲状腺肿大引起压迫症状者；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿继发功能亢进者；结节性甲状腺肿疑有恶变者。手术后：长期服用甲状腺制剂。中医辨证论治肝郁脾虚证证候：颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，气短，纳呆体瘦苔薄，脉弱无力。治法：疏肝解郁，健脾益气。方药：四海舒郁丸加减。肝郁肾虚证证候：颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降；舌淡，脉沉细。治法：疏肝补肾，调摄冲任。

4、方药：四海舒郁丸合右归丸加减。慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺肿或桥本病，是一类自身免疫性疾病，是各种甲状腺炎中最多见的一种，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。具有甲状腺内淋巴细胞浸润和血清中抗体出现的特点。（补充内容，了解）临床表现本病起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿，初期甲状腺多呈轻中度弥漫性肿大，以峡部为显著；肿大两侧多对称，一侧肿大明显者少见；肿块质硬，表面光滑，病程较长者可扪及结节；多伴甲状腺功能减退,早期可有甲亢表现，但不久便会减轻或消失；较大的甲状腺肿可有压迫症状。西医治疗常用甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。（I）甲状腺激素替代疗法。（2）免疫抑

5、制治疗。（3）手术治疗，甲状腺肿大有明显压迫症状者及合并恶性病变者应手术治疗。手术后大多继发甲低，需长期服用甲状腺制剂。中医辨证论治气滞痰凝证证候：肿块坚实，重按疼痛，其痛牵引耳后枕部，痰多；苔黄腻，脉弦滑。治法：疏肝理气，化痰散结。方药：海藻玉壶汤加减。肝郁胃热证证候：颈前肿痛，胸闷不适，口苦咽干，急躁易怒；苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泄胃，解毒消肿。方药：普济消毒饮与丹桅逍遥散加减。火毒炽盛证候：局部结块疼痛明显，伴恶寒发热、头痛、口渴、咽干；苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：清热解毒，消肿排脓。方药：透脓散与仙方活命饮合方加减。甲状腺功能亢进的外科治疗临床表现与检查临床表现（1）甲状腺肿大。（2

6、）神经系统症状。（3）60%70%的患者有突眼征，女性多见。（4）心率加速，脉率每分钟常达100次以上；脉压差增大。（5）内分泌紊乱，如月经失调、受孕几率减少等。（6）消化系统症状，患者食欲亢进反而消瘦，体重减轻，易感疲乏。大便次数增多，每日数次至数十次不等，便稀。肝脏功能可能有损害，转氨酶升高、肝肿大。（7）其他：肌无力，肌萎缩；部分患者可发生周期性麻痹；约5%的患者小腿胫前下1/3到足背出现局限性黏液性水肿。实验室及其他检查（1）基础代谢率。（2）血清丁3和n含量的测定。（3）甲状腺摄I率的测定。手术治疗指征（1）中度以上的原发性甲亢。（2）继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤。（3）胸骨后甲状

7、腺肿并发甲亢；腺体较大伴有压迫症状的甲亢。（4）抗甲状腺药物或I治疗后复发，或不适宜药物及I治疗的甲亢。（5）妊娠早、中期的甲亢患者又符合上述适应证者。手术禁忌证（1）青少年患者。（2）症状较轻者。（3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。术后并发症及治疗1 .术后呼吸困难和窒息2 .喉返神经损伤3 .喉上神经损伤4 .手足抽搐5 .甲状腺危象6 .甲状腺功能减退甲状腺危象是甲亢的严重并发症，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%30%。治疗包括：肾上腺素能阻滞剂；碘剂；氢化可的松；镇静剂；降温；静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量；有心力衰竭者加用洋地黄制剂；吸氧

8、。中医辨证论治肝郁痰结证证候：颈部瘦肿，质软不硬，性急易怒,眼突舌颤，舌红，苔薄腻，脉弦滑等。治法：疏肝理气，软坚散结。方药：柴胡疏肝散合海藻玉壶汤加减。肝火旺盛证证候：颈部肿大，眼突肢颤，急躁易怒，面红目赤，怕热多汗，消谷善饥；舌红苔黄，脉弦数有力。治法：清肝泻火，解郁散结。方药：龙胆泻肝汤合藻药散加减。胃火炽盛证证候：多食善饥，形体消瘦，口干而渴，好动怕热，汗出心悸，急躁易怒，眼突颈粗，小便黄赤，大便干燥；舌暗红，苔薄黄脉数。治法：清胃泻火，生津止渴。方药：白虎加人参汤合养血泻火汤加减。阴虚火旺证证候：头晕眼花，目赤干涩，羞明刺痛，心悸失眠，咽干口燥，眼突肢颤，手足心热，食多消瘦，月经不调

9、，颈大有结；舌红少苔或苔剥，脉细而数。治法：滋阴清热，化痰软坚。方药：知柏地黄汤合当归六黄汤加减。气阴两虚证证候：神疲乏力，气促汗多,口咽干燥，五心烦热，面白唇淡，眼突手颤，颈肿胸闷，抑郁善忧，夜寐不安，心悸喜忘，食多便澹，腹胀泄泻，形体消瘦；舌红少苔，脉细数无力。治法：益气养阴，泻火化痰。方药：生脉散合补中益气汤加减。甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤临床表现多以颈前无痛性肿块为首发症状。颈部出现圆形或椭圆形结节，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，无压痛，多为单发，随吞咽上下移动。有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。可引起甲亢及发生恶性变。中医辨证论治肝郁气滞证证候：颈部肿块不红、

10、不热、不痛；伴烦躁易怒。治法：疏肝解郁，软坚化痰。方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。痰凝血瘀证证候：颈部肿物疼痛，坚硬；气急气短，舌质暗红有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，软坚化痰。方药：海藻玉壶汤合神效瓜篓散加减。肝肾亏虚证证候：颈部肿块柔韧；常伴性情急躁，易怒，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，月经不调；舌红，苔薄，脉弦。治法：养阴清火，软坚散结。方药：知柏地黄丸合海藻玉壶汤加减。甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%,占癌症死亡病例的0.4%。好发于女性。本病属中医“石瘪”范畴。西医病理（了解）甲状腺癌的病因尚未明了，其发生与多种因素有关，如放射性损害（X线外照射）、致甲

11、状腺肿物质、TSH的刺激、遗传等。甲状腺癌的病理类型可分为乳头状疮、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。临床表现与检查临床表现（1）甲状腺肿块。（2）压迫症状。（3）转移及扩散。（4）髓样癌常有家族史，癌肿可产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。实验室及其他检查（1）放射免疫测定血浆降钙素。（2）放射性同位素检查：大约70%的甲状腺癌表现为冷或凉结节。（3）影像学检查X线检查：有助于诊断颈部有无转移及气管、血管有无受累。B型超声波检查：可检测甲状腺肿块的形态、大小、数目，可确定其为囊性还是实性。（4）穿刺细胞学检查与

12、病理切片。西医治疗（1）手术治疗，可根据肿瘤临床特点来选择手术切除范围。（2）内分泌治疗。（3）放射治疗。（4）放射性核素治疗。（5）化学治疗。中医辨证论治气郁痰凝证证候：颈前肿块无痛，坚硬如石，表面高低不平，肤色不变，伴性情急躁，舌质淡暗，苔白或腻，脉弦滑。治法：理气开郁，化痰消坚。方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。气血瘀滞证证候：肿块增长快，坚硬如石，表面不光滑，疼痛，伴形体渐瘦。舌质红，有瘀斑，苔黄，脉弦数。治法：理气化痰，活血散结。方药：桃红四物汤合海藻玉壶汤加减。瘀热伤阴证证候：肿块坚硬如石，推之不移，局部僵硬，形体消瘦，皮肤枯槁，舌质红，少苔，脉细沉数。治法：养阴和营，化痰散结。方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。