中西医结合传染病学-细菌感染课程讲义及练习.docx

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1、中西医结合传染病学-细菌感染课程讲义及练习流行性脑脊髓膜炎该病是由脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。经呼吸道传播，主要表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀斑和脑膜刺激征,严重者危及生命。本病经呼吸道传播，冬春季多见，全球分布，呈散发或流行，儿童易患。考什么？病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防最重点是什么？普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据病原治疗及暴发型流脑的治疗病原学病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。该菌有13群，其中以A、B、C三群最常见。我国流行A群，占90%以上，B及C群为散发菌株。本菌裂解释放内毒素

2、，为致病的重要因素。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。流行病学传染源：带菌者和病人。传播途径：经呼吸道传播。人群易感性人群普遍易感，儿童发病率高，6个月内婴儿可自母体获得免疫而很少发病；故以6个月至2岁的儿童发病率高。人感染后可发生持久免疫力，人群感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。流行特征本病遍及全世界，我国各地区均有病例发生。本病全年散发，但以冬春季高发。发病机制病理败血症期，主要为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成及血管周围出血。脑膜炎期的病变以软脑膜为主。早期以血管充血、少量浆液性渗出及局灶性小出血多见，进一步发展则见大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，脑脊液混浊，呈

3、化脓性改变。颅底由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连，可引起视神经、展神经、动眼神经、面神经、听神经等颅神经损害。暴发型病变主要在脑实质，脑细胞有明显充血和水肿。临床表现潜伏期110日（23日）普通型：最常见，占90%以上。前驱期：上呼吸道症状，持续12日。败血症期：寒战高热，明显毒血症状，皮肤黏膜瘀点或瘀斑，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱。脑膜炎期：除高热、毒血症状外，有中枢神经系统症状及病理体征。恢复期：约10%病人可出现口唇单纯疱疹。暴发型休克型：高热寒战或体温不升，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，休克表现。脑膜刺激征常缺如，脑脊液大多澄清，细胞数正常或

4、轻度增加。脑膜脑炎型：脑实质损害，高热、意识障碍加深，昏迷、抽搐，锥体束征阳性，可发生脑疝死亡。混合型：具两型表现，治疗困难，病死率高。实验室检查血白细胞数及中性粒细胞增高。脑脊液：浑浊，白细胞明显增高，蛋白质增高，糖和氯化物明显降低。皮肤淤点或脑脊液涂片：革兰阴性球菌。脑脊液或血培养阳性可确诊。PCR技术检测血清和脑脊液中的脑膜炎奈瑟菌DNAe诊断流行季节：冬春季发病，当地有流行。临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。实验室检查：白细胞及中性粒细胞明显升高,脑脊液呈化脓性改变，细菌学培养阳性。【Ai型题】脑脊髓膜炎最可靠的根据是A.高热、头痛、呕吐（）B.皮

5、肤有淤点及淤斑C.脑膜刺激征（+）D.脑脊液符合化脓性脑膜炎改变E.以上都不是【正确答案】E【答案解析】脑脊液或血培养出脑膜炎双球菌可确诊。治疗普通型流脑的治疗一般治疗病原治疗青霉素G首选,加大量可在脑脊液达到有效浓度。磺胺、氯霉素或三代头抱菌素等。对症治疗：退热、甘露醇降颅压。暴发型治疗休克型尽早应用有效抗生素；扩容，纠酸，休克未纠正，给予血管活性药物，改善微循环；肾上腺皮质激素减轻毒血症状；予肝素、输血等治疗DIC。脑膜炎型尽早应用有效抗生素；甘露醇脱水及防治脑疝；肾上腺皮质激素的应用；呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机；高热惊厥：应用退热、镇静剂。预防控制传染源早发现病人，并就地隔离治疗，隔离

6、至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。切断传播途径搞好环境卫生，保持室内通风。保护易感人群菌苗预防注射；药物预防：密切接触者服复方新诺明或利福平，连服3日。【Ai型题】暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的（）A.控制感染B.控制DICC.纠正休克D.冬眠疗法E.禁用肾上腺皮质激素【正确答案】E【答案解析】肾上腺皮质激素可减轻毒血症状及降低颅压。【Ai型题】在暴发型流脑休克型的治疗中，经充分扩容、纠酸治疗无效时。血管活性药物可首选（）A.阿拉明B.多巴胺C.654-2D.苇胺嘎咻E.异丙基肾上腺素【正确答案】C【答案解析】654-2不仅舒张血管，尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛，减少支气管分泌

7、作用。所以首选。【Ai型题】下列哪项不是暴发型流脑（休克型）的典型表现（）A.高热，中毒症状重B.迅速扩大的全身淤点、淤斑C.脑脊液“米汤样”，糖、氯减少D.脑膜刺激征E.血培养脑膜炎双球菌阳性【正确答案】C【答案解析】普通流脑早期和休克型暴发型流脑脑脊液常清亮透明，所以C不对。【Az型题】男性，8岁。发热，头痛3天，伴神志不清6小时，于12月8日入院。既往体健。体检：T39.9,BP11070mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔等大正圆，球结膜水肿。四肢可见散在的瘀点，颈抵抗（+）,克氏征（+）o血WBC2O1O7L,中性粒细胞92%,淋巴细胞8%,Hb157gL,腰穿脑脊液检查：压力25OnmH2。

8、,WBC2600107l,多核细胞88%,单核细胞12%,蛋白3.3gL,糖0.8HmoI/L,氯化物91mol/L。最可能的诊断是（）A.败血症B.中毒型痢疾C.仔综合征出血热D.流行性乙型脑炎E.流行性脑脊髓膜炎【正确答案】E有助于确诊的检查为（）A.骨髓检查B.痰培养C.血和脑脊液培养D.大便培养E.头颅CT【正确答案】C下列哪项处理不正确（）A.大量输血B.甘露醇快速静点C.静点青霉素治疗D.营养支持治疗E.严密观察，做好护理工作【正确答案】A【Ai型题】预防流脑的措施中，不恰当的一项是A.流脑流行期间外出戴口罩B.流脑流行季节前进行预防接种C.流脑流行期间尽量避免到人多拥挤的公共场所

9、D.接触者可服用复方磺胺甲嗯噗E.病人应按呼吸道传染病隔离至体温正常【正确答案】E【答案解析】隔离患者应至症状消失后3日，所以选E。伤寒伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。考什么？病原学流行病学发病机制与病理临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防最重点是什么？临床表现血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义病原学伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（三）抗原和表面（Vi）抗原。检测血清0抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。“vi”抗体主

10、要用于调查伤寒带菌者。流行病学特征传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后24周排菌量最多，传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者，成年女性多见，多为胆囊带菌，是本病不断传播或流行的主要传染源。传播途径：粪-口途径易感人群：普遍易感,病后免疫力持久。流行特征：夏秋季多见。【Ai型题】断传播或流行的传染源是（）A.伤寒的极期病人B.潜伏期末的病人C.恢复期带菌者D.缓解期带菌者E.慢性带菌者【正确答案】E【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒，7人死亡。发病机制伤寒杆菌可经胆道进入肠道，病程第23周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的

11、肠壁淋巴组织中，产生强烈的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡，甚至穿孔。如果机体免疫功能不足，伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬又未被杀灭，细菌反而被吞噬细胞保护，并在细胞内大量繁殖，导致伤寒再燃与复发。【Ai型题】伤寒病理学的主要特点是（）A.小血管内皮细胞肿胀B.心肌坏死C.骨髓受抑制D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应E.肝细胞广泛坏死【正确答案】DA型题伤寒最具特征性病变部位在（）A肝、胆囊B.肠系膜淋巴结C.结肠D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤池E.乙状结肠【正确答案】D伤寒细胞：病理显微镜下吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。伤

12、寒结节：若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。临床表现潜伏期230日，一般714日。典型的临床经过可分为4期，自然病程为45周。初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢,发热，体温呈阶梯样上升,可在57日内达3940。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。极期：病程第23周，并发症多出现在本期。持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可澹妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显。玫瑰疹：部分病人出现淡红色充血性小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在24日内消退。消化道症状：腹胀、便秘多见，约1

13、0%患者腹泻，右下腹可有深压痛。肝脾大：并发中毒性肝炎可出现黄疸或肝功能异常。缓解期：病程第34周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。玫瑰疹临床类型轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极

14、短，约1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。【特殊情况】小儿伤寒年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。较少并发肠出血、肠穿孔。老年伤寒症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。【再燃】体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。【复发】退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。慢性带菌者并发症肠出血：最常见。肠穿孔：最严重。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失,腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。中毒性肝炎：特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升。其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。实验室检查常规检查血液：白细胞计数减少或正常，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。尿液：可有少量蛋白尿或管型。粪便：可有便血或粪便隐血试验阳性。当病变侵及结肠黏膜时.，患者可有黏液便，甚或脓血便。血清学检查肥达反应：辅助诊断。常开始于病程第二周，第34周达高峰。【肥达反应】“0”抗体凝集价在21:80,“H”抗体在21:160有诊断意义；每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则更具诊断意义；