严重精神障碍管理治疗项目贫困患者门诊治疗补助申请表.docx

《严重精神障碍管理治疗项目贫困患者门诊治疗补助申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《严重精神障碍管理治疗项目贫困患者门诊治疗补助申请表.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

严重精神障碍管理治疗项目贫困患者门诊服药治疗补助申请审批表县区:乡镇（街道）:社区（村）:姓名性别男口女口贴照片出生年月身份证号民族联系电话家庭住址邮编监护人姓名与患者的关系电话家庭经济状况1、城镇低保户2、农村低保户3、城镇困难户4、农村困难户个人（或监护人）申请住院治疔口免费服药口病史摘要及诊断结果诊断机构医师签字：基层医疗卫生机构意见精神卫生医疗机构意见项目办公室意见县区卫生行政部门意见（盖章）年月曰（盖章）年月曰（盖章）年月曰（盖章）年月曰患者身份证复印件、困难证明粘贴处