IPF和PPF临床实践指南.docx

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1、成人特发性肺纤维化和进展性肺纤维化的研究进展Atszerszjrszalat官方临床实践指南摘要背景：这份美国胸科学会、欧洲呼吸学会、日本呼吸学会和拉丁美洲协会的指南更新了先前的特发性肺纤维化（IPF）指南，并阐述了IPF以外的间质性肺疾病（ILDS）患者的肺纤维化进展。方法：一个委员会由ILD的多学科专家、方法学家和患者代表组成。I）IPF的更新：对IPF的放射学和组织病理学标准进行了协商一致的更新。关于经支气管肺冷冻活检、基因组分类器测试、抗酸药物和抗反流手术的问题通过系统综述得到信息，并使用建议分级、评估、发展和评估（GRADE）方法以回答循证建议。2）进展性肺纤维化（PPF）：定义进展

2、性肺纤维化，协商一致确定进行性肺纤维化的放射学和生理学指标。关于毗非尼酮和尼达尼布的问题是通过系统审查了解的，并使用分级方法以循证建议回答。结果：1）IPF的更新：有条件的建议将经支气管肺冷冻活检作为具有适当专业知识的中心外科肺活检的可接受替代方案。没有提出支持或反对基因组分类器测试的建议。针对IPF的抗酸治疗和抗反流手术提出了有条件的建议。2）PPF：PPF被定义为在过去一年内至少出现三项指标中的两项（症状恶化、放射学进展和生理进展），除IPF外，对于ILD患者没有其他解释。对尼达尼布提出了有条件的建议，并建议对毗非尼酮进行更多的研究。结论：本指南中的条件性建议旨在为临床医生做出合理、知情的

3、决定提供依据。关键词，特发性肺纤维化；进行性肺纤维化；放射学；组织病理学引言：特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明的慢性纤维化性间质性肺炎，与普通型间质性肺炎（UIP）的放射学和组织学特征有关。它主要发生在老年人,以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征，预后差。IPF的诊断和处理在先前的指南（1-3）中进行了阐述。美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）的一项正式提案程序确定，先前指南中的几个主题需要重新评估，包括以下内容：UIP的放射学和组织病理学特征、诊断标准、诊断和治疗方法，以及关于抗酸性药物和经支气管肺冷冻活检（TBLC）的先前循证建议。此外,还决定应解决有关抗反流手术和基因组分类

4、器测试的新问题。对其他纤维性肺部疾病的纤维化治疗方法进行了总结。在IPF指南更新的同时，一项临床试验报告了抗纤维化药物在表现为进行性肺纤维化(PPF)的IPF以外的间质性肺疾病(ILDS)中的有益效果(4,5),这促进了抗纤维化治疗整体方法的范式转变。鉴于这一问题的重要性和及时性，指南委员会被批准将其研究范围扩大到肺纤维化的早期进展，并决定是否应该继续整体抗纤维化治疗，或者是否应该将治疗限制在特定类型的进展性ILDo这些诊断和治疗IPF和其他类型PPF的指南是ATS、ERS、日本呼吸学会(JRS)和拉丁美洲协会(ALAT)合作的结果。它们旨在为理性、知情的决策提供基础。任何评估医疗保健专业人员

5、行为的人都不应将这些建议视为绝对要求。方法包括利益冲突管理在内的方法都是按计划制定的，并在网上补编中进行了说明。该文件可以概念化为两个部分。叙述性部分(例如，放射学标准、组织病理学标准、生理学标准、定义)是通过讨论使用共识创建的。指南部分涉及与TBLC基因组分类器测试、抗酸药物、IPF的抗反流手术以及PPF的毗非尼酮和尼达尼布相关的特定问题。这些部分符合医学研究所的可信指南标准(6),产生的建议由系统审查提供信息、，并使用建议评级、评估、发展和评价(等级)方法(7)(表1)制定和评级。以证据为基础的建议是通过讨论和投票提出的。简而言之，向委员会成员提供了以下选择：对行动方针的强烈建议，对行动方

6、案的有条件建议、反对某项行动的有条件建议、反对某项行动的强烈建议和弃权(表2)。弃权是因为委员会成员不愿承诺支持或反对拟议的行动方案，例如当证据不足，或委员会成员的专业知识不足或自我意识到的偏见时。有三种可能的结果：1 .超过20%的弃权率表明做出决定的法定人数不足。如果弃权的主要原因是证据不足，也提出了研究建议。2 .只有不到20%的弃权票和70%的关于适当行动方案的一致意见产生了分级建议。这一结果通过以“我们推荐(recommend)”开头的陈述来表明，对于强烈建议，或者对于有条件的建议，以“我们建议(SUggeSt)”开头。3 .不不到20%的人弃权，70%的人同意采取适当的行动方针，由

7、于委员会成员对适当的行动方针意见不一致，因此没有提出任何建议。这一结果是由以下声明所表明的：“我们不建议或反对。因为委员会成员之间没有达成足够的一致意见。第一部分：特发性肺间质纤维化的诊断和治疗进展UIP的放射学特征IPF的标志UIP的放射学特征在2018年IPF诊断指南中有详细描述（2）o指南委员会的结论是，有几个放射学特征值得在当前的指南中重申以强调，他们重新考虑了高分辨率计算机体层摄影（HRCT）模式的类别。IPF的HRCT表现谱当发现牵引性细支气管扩张症/细支气管扩张症（图1）和/或蜂窝状改变（图2）时，可以自信地识别出肺纤维化，尽管蜂窝状改变必须与间隔旁肺气肿（图3）和伴有纤维化的肺

8、泡扩张（图4）相鉴别。病理-计算机断层扫描的相关性表明，蜂窝状和牵引性细支气管扩张症密切相关。蜂窝状对应于细支气管囊肿，在纤维性肺泡间隔塌陷和终末气道扩张后发展（8,9）o囊性结构有时可贯穿小叶核心，看起来彼此相连，并与支气管树相连（10）。蜂窝状囊肿由周围肺泡间隔纤维化引起的周围空间扩张和切线方向的牵拉性细支气管扩张组成（11）。HRCT上典型的UIP和蜂窝状表现与组织学上的细支气管性扩张的相关性最好（12）。最近的观察强调，在IPF中，重塑过程似乎是从牵引性支气管扩张到蜂窝化的连续体，概念上将这两个过程分开可能具有误导性13。在计算机断层扫描（CT）上识别牵引性支气管扩张/细支气管扩张和蜂

9、窝样变与观察者之间一致中度相关（14-16）。UIP模式是IPF（IPf-UIP）.伴有纤维性过敏性肺炎（HP）（图5）、结缔组织病（CTD-UlP）（图6）或暴露相关性ILDS的特征。Hp-UIP和CTD-UlP有时可以根据影像表现怀疑，但在放射学上往往无法与IPF-UIP区分。6-10%的特发性肺间质纤维化（17,18）（图7）,肺功能下降较快，气胸和纵隔气胸的风险较高，生存较差（17）。IPF诊断方法中可能存在UIP模式。2018年IPF诊断指南中定义了四种HRCT类型：UIP模式、可能的UIP模式、不确定的UlP模式和替代诊断（2）（图1、2、4和8）。审议了将联合国际和平研究所和可能

10、的联合国际和平研究所模式合并为一个单一类别的问题；然而，为清楚起见，指导委员会决定保留这四个类别，但作了轻微修改（表3）。考虑合并UIP和可能的UIP类型有几个原因：1）越来越多的证据表明，HRCT上可能的UIP模式和UIP模式的患者具有相似的疾病行为和临床病程（19-21）；2）在可能的UIP模式的患者中，组织学确认UIP的可能性为80%到85%（1922、23）；以及3）在适当的临床背景下，无论是可能的UIP模式还是UIP模式（2、24、25）,确定IPF的诊断都不需要组织病理学确认。表1.方法摘要方法使用过预先指定的利益冲突披露、审查和管理y指导委员会多学科Y指南委员会有患者代表Y预先指

11、定的文献搜索策略Y在多个数据库中搜索相关研究Y标题和摘要一式两份Y预先指定的研究选择标准Y研究选择和数据提取一式两份Y如有可能，通过荟萃分析汇总研究Y用于制定建议的评级法Y用于对推荐强度和证据质量进行评级的等级方法Y公众评议期N存在定期重新评估以进行更新的流程Y缩略语的定义：GRADE=建议、评估、发展和评价的等级；N=否；Y=是尽管有这些原因，准则委员会仍选择保持这两种模式之间的区别，原因有几个：1）可能的UIP组织病理学来自专家设置，在替代设置中的相关性未知；2）有证据表明，可能的UIP患者可能有更好的生存（19,26）；3）可能的UIPCT模式对组织学UIP的预测价值略低于UIPCT模式

12、，提示可能的UIPCT模式可能与其他纤维性肺部疾病如纤维性HP有更多重叠；以及4）有证据表明，在相对轻度纤维化的个体和年轻个体中，可能的UIP模式对组织学UIP的预测价值较低（27）。尽管UIP模式和可能的UIP模式仍然是分开的（图9）,但这些实体的诊断方法是相似的（图10）,除非临床上考虑替代诊断（25）,否则通常不需要组织学确认。UIP的组织病理学特征我们回顾并确认了表征UIP和可能的UIP的组织病理学标准。经活检作出的UIP诊断是基于以下各项的组合：1）伴有结构扭曲的致密纤维化（即破坏性疤痕和/或蜂窝状）；2）胸膜下和房间隔旁肺实质的纤维化；3）成纤维细胞灶；以及4）缺乏替代诊断的特征。

13、（2）o当所有这些特征都存在时，就可以放心地建立UIP模式。“可能的UIP”指的是活检，其中一些发现在缺乏提示替代诊断的特征的情况下出现。表2.准则建议所涉问题强烈建议（“我们推荐recommendo）有条件的建议（“我们建议SUggeSt。）来自GRDE工作小组对病人来说在这种情况下,绝大多数人会希望采取建议的行动方案,只有少数人不会。在这种情况下，大多数人会希望采取建议的行动方案，但相当大一部分人不会。对临床医生来说绝大多数个人应该得到建议的行动方案。根据该准则，遵守这项建议可用作质量标准或业绩指标。不太可能需要正式的决策辅助工具来帮助个人做出与他们的价值观和偏好一致的决定。不同的选择将适

14、合不同的患者，您必须帮助每个患者做出与她或他的价值观和偏好一致的管理决定。决策辅助工具可能有助于帮助个人做出与其价值观和偏好一致的决策。临床医生应该期待在做出决定时花更多的时间与患者在一起.对于政策制定者该建议可在大多数情况下作为政策加以调整，包括用作业绩指标。制定政策将需要许多利益攸关方进行大量辩论和参与。政策也更有可能因地区而异。业绩指标必须侧重于对管理备选办法进行了充分审议这一事实。ATS/ERS/JRS/ALAT特发性肺纤维化（更新）和进展性肺纤维化指南小组讨论的其他概念对于95%的患者来说，这是正确的治疗方案。对于50%的患者来说，这是正确的治疗方案。“就这么做吧。”“慢点，想一想，

15、跟病人商量一下。”你会愿意告诉一位没有遵循建议的同事，他/她做了错误的事情。你不会愿意告诉一个没有遵循建议的同事，他/她做了错误的事情；这是“风格”或“平衡”。建议的行动方案可能是适当的业绩衡量标准。建议的行动方针不适合作为绩效衡量标准。缩略语的定义：ATS=美国胸科学会；ERS=欧洲呼吸学会；GRADE=建议、评估、发展和评价的等级；JRS=日本呼吸学会。图1：牵引性支气管扩张症。轴位、矢状位和冠状位CT图像显示以胸膜下为主的、以下肺为主的网状异常，并伴有牵引性支气管扩张(箭头)。牵引性支气管扩张症/细支气管扩张症是指由周围的收缩纤维引起的不规则的支气管性和/或细支气管性扩张；因此，在网状和

16、/或磨玻璃样衰减的背景下可识别出扭曲的气道。在连续的高分辨率计算机断层扫描切片上，可以追踪扩张的支气管或细支气管朝向更中心的支气管。这位病人的模式代表了普通型间质性肺炎。诊断特发性肺纤维化的循证建议委员会的结论是，TBLC的使用不断演变，值得评论。对于TBLC标本，UlP的组织病理学标准的应用更具挑战性，因为D可能不太容易认识到病理变化的优势，2)潜在的抽样错误导致不太确定排除可能提出替代诊断的特征。与外科肺活检(SLB)相比，在大多数情况下，由于胸膜下肺实质取样有限，TBLC更有可能显示一种可能的UIP模式(28)。然而，斑片状纤维化、成纤维细胞病灶和缺乏提示替代诊断的特征的组合通常足以建立TBLC的可能