2024腹部钝性损伤CT检查规范和临床应用中国专家共识.docx

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1、2024腹部钝性损伤CT检查规范和临床应用中国专家共识腹部钝性损伤是急诊腹部损伤的最常见类型，约占80%,其并发症发生率和死亡率均较高。引起腹部钝性损伤最常见的原因是机动车碰撞、高处坠落、攻击和运动事故，发生机制主要有减速、外部压迫和挤压损伤。快速减速产生剪切力，使相邻结构向相反方向运动，导致固定点撕裂，如血管蒂和肠系膜附件。极大的外部压迫可使得腹腔内压力骤增，可能导致空腔脏器破裂。在挤压性损伤中，巨大的力量挤压腹壁和脊柱或胸壁骨骼之间的腹部内容物。因此，腹部钝性损伤的评估包含了腹部实质脏器、空腔脏器、系膜腹膜以及血管等多方面内容。目前，最被广泛接受的创伤评价系统是美国创伤外科协会发布的器官损

2、伤量表（AmericanAssociationforSurgeryofTrauma-organinjuryscale,AAST-OIS该量表1989年首版，1994第一次修订，2018年更新，该量表依据损伤器官的解剖结构变化，将损伤由轻到重分为IV级，被视为创伤分类的金标准。在过去20年间，腹部创伤的影像评估方法发生了巨大变化，随着CT及其后处理技术迅速发展，其在创伤引起的腹部实质脏器、空腔脏器、系膜网膜以及血管损伤评价中起到不可替代的核心作用，特别是怀疑严重或多系统损伤时，CT可快速获得高度敏感性和特异性的薄层容积扫描图像，并可有效发现附加损伤。正是CT的快速发展及应用大大促进了腹部钝性损伤

3、趋向保守治疗，并提供保守治疗安全有效的证据。2018年AAST-OIS的修订中明确纳入CT影像标准，并在此基础上整合了血管损伤的CT诊断，血管损伤这一术语包括假性动脉瘤和动-静脉屡。CT征象的准确显示和解读成为创伤患者临床分级诊断的重要内容。因此，CT扫描图像的同质化管理、放射科医师对损伤征象的准确判断和分级解读的规范化，均需达成共识，以便更好地为治疗决策提供信息。然而，目前关于腹部钝性损伤CT扫描方法和参数的应用各家医疗机构均不一致，腹部各脏器损伤征象的影像解读也无明确的规范或专业领域标准。因此，有必要针对腹部钝性损伤建立CT检查方案和征象解读规范，最大限度地发挥CT在腹部钝性损伤早期诊断、

4、随访和预后评估中的作用，并尽可能避免因CT检查技术原因以及征象识别不足引起的误诊、漏诊和延误诊断，减少患者不良预后及并发症的发生。鉴于此，结合国内外最新研究结果，由中国医师协会放射医师分会和中华医学会创伤学分会全国相关领域的专家，共同制定腹部钝性损伤CT检查规范和临床应用中国专家共识，旨在规范腹部钝性损伤CT检查技术、CT征象正确识别和临床应用，期望在腹部钝，旧伤患者的救治过程中更为有效地发挥CT的诊疗价值。腹部钝性损伤CT检查技术规范一、检查前准备腹部钝性损伤患者到达CT检查室前应完成一系列工作,一般由急诊科医师或创伤诊疗团队完成，包括生命体征评估、询问病史、体格检查等，目的是维持生命体征稳

5、定、初步评估潜在损伤脏器及组织以及明确患者进行CT检查的必要性和安全性。腹部钝性损伤患者到达CT检查室至CT扫描前亦应进行评估工作，主要是评估患者腹部损伤情况以选择合适的CT检查方案。血流动力学不稳定收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa休克等的腹部钝性损伤患者宜进行胸部和骨盆平片检查、创伤超声重点评估或诊断性腹腔穿刺帮助诊断，T殳不宜行CT增强检查。对于血流动力学稳定的患者,动脉期和门静脉期的双期CT增强扫描是首选成像方案。1 .依据检查申请单明确扫描部位并选择扫描方案。2 .依据致伤机制重点观察潜在损伤脏器和/或组织：身体正面受到撞击易损伤患者中线附近的结构，如脾脏、肝左叶、胰腺

6、、小肠、胸骨、主动脉等。撞击部位在身体左侧常造成身体中线偏左侧结构损伤，如脾脏、左侧肾脏、肝左叶。撞击部位在身体右侧常造成偏右侧结构损伤,如肝右叶、右肾等。机动车碰撞腹部，应怀疑腹部实质脏器损伤的可能。机动车方向盘或自行车车把撞击中上腹部，应怀疑胰腺损伤或胰腺伴十二指肠损伤。巨大腹壁血肿和腹部安全带征(seatbeltsign)以及X线发现Chance型骨折应怀疑损伤累及肠道或肠系膜。X线发现骨盆骨折应考虑血管损伤和膀胱损伤的可能性。3 .不同损伤脏器和组织的推荐扫描方案:(1)疑似腹部实质脏器(肝、脾、肾和胰腺)损伤推荐双期CT增强扫描。CT扫描中发现实质脏器深度撕裂伤如肝脏撕裂伤延伸至肝静

7、脉或胆道、肾脏撕裂伤累及集合系统或实质内血管损伤征象，如对比剂外溢等，应增加延迟期或排泄期(泌尿系统)改行三期增强扫描。血压较低患者且双期CT增强扫描图像发现急性血管损伤征象，应改行三期扫描方案。鉴于CT对检出主胰管损伤的价值有限，推荐MR胰胆管成像或经内镜逆行胰胆管造影作为疑似主胰管损伤的必要补充检查方法。(2)疑似肠道及肠系膜损伤推荐双期CT增强扫描，当扫描中发现血管损伤征象，如假性动脉瘤、对比剂外溢等，应实施三期增强扫描方案。口服对比剂不再推荐用于腹部钝性损伤急诊CT检查。(3)疑似腹部大血管损伤推荐动脉期、门静脉期和延迟期三期CT增强扫描。(4)疑似肾盂、输尿管损伤推荐皮质期、实质期和

8、排泄期三期CT增强扫描。二、检查技术(一)CT平扫1 .检查目的：显示腹部创伤脏器内的急性血肿、腹腔或腹膜后积血。注意CT平扫不能代替增强扫描。2 .扫描参数：本方案适用于16排以上CTo电压100-120kVp,有效管电流200300mAs（或自动毫安技术探测器的准直器根据机型选择不同探测器组合，如161.5mm、321.2mmx640.625mm、1280.6mm等。重建层厚及层间距常规为5mm,薄层重建为1.251.50mm（16排及以下CT10.625-1.00mm（16排以上CT（二）CT增强扫描1 .检查目的：显示腹部脏器、脏器内血管及腹腔大血管损伤。2 .扫描方案：本方案适用于1

9、6排以上CTo采用1820G导管经肘静脉团注对比剂，碘浓度为300-400mg/ml,总碘量400450mg/kg,注射流率35ml/s,注射完毕后以相同流率注入3050ml生理盐水冲洗导管。扫描时相动脉期为团注对比剂后2530s,怀疑胰腺实质损伤者可延迟至3540s扫描;门静脉期为团注对比剂后5060S；怀疑血管损伤应增加延迟期扫描，延迟期在团注对比剂后23min扫描；怀疑累及集合系统损伤应增加排泄期扫描,排泄期在团注对比剂后510min扫描。具体扫描参数同CT平扫。（三）图像后处理1 .目的：充分显示腹部大血管及脏器解剖结构，发现常规横断面不易显示的损伤、损伤范围以及潜在的损伤。2 .图像

10、重建参数：采用标准或软组织重建算法。对薄层原始图像采用多平面重建(multiplanarreformation,MPR)功能,重建横断面、冠状面和矢状面图像，或根据实际需要选择任意角度进行重建。常规重建层厚及间隔为5mm,薄层重建层厚和间隔依据扫描机型和诊断需要而定。3 .后处理技术：(1)MPR,显示脏器结构，定位损伤脏器、评估损伤范围及程度；(2)最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)l显示血管走行,评估血管损伤X3)曲面重建(curvedplanarreformation,CPR),显示并评估血管、胰管、胆管、输尿管、肠腔等走行迂曲结构的损伤；(4)

11、容积再现(volumerender,VR),显示血管或脏器的三维结构。明确血管损伤，可行MPRxMIPxCPR和VR;排查较小血管损伤，推荐行沿目标血管长轴的MPR和/或CPR；排查主胰管损伤，推荐平行于主胰管行MPR和最小密度投影重建胰腺损伤必要时可沿胰腺长轴行CPRo(四)腹部血管成像1 .检查目的：确定是否存在血管损伤，并进一步判断血管损伤的位置、类型，评估损伤程度，为治疗方案选择提供重要参考依据。2 .扫描方案：本方案适用于16排以上CTo(1)扫描范围，从膈顶到耻骨联合。(2)扫描参数，采用1820G导管经肘静脉团注对比剂，碘浓度300-400mg/ml,总碘量400450mg/kg

12、,注射流率45mls建议采用自动触发扫描方式确定开始扫描时间，将ROI放置于腹腔干起始处,CT值阈值设置为100150HUo其他扫描参数同CT增强。采用MPR、MIPsVR等后处理技术对目标血管进行图像重建。(五)随访复查CT扫描1 .检查目的：评估伤情演变，排查遗漏损伤及损伤并发症。2 .扫描方案：建议双期CT增强扫描方案(动脉期和门静脉期)，具体扫描参数同CT增强。根据不同脏器及其损伤程度选择相应增强及延迟扫描方案。3 .特别说明：CT复查的时间依据检查目的不同而有差异。选择非手术治疗的腹部钝性损伤患者，临床表现平稳可不实施常规CT复查，当临床观察指标或患者体征出现不良变化时应立即进行CT

13、复查。(1)采取非手术治疗的脾脏钝性损伤患者，若发现左侧上腹部或下胸部损伤征象(如左下肋骨骨折等)，建议在伤后2448h复查。(2)AAST-OIS分级为IV级和V级的肝脏钝性损伤，建议伤后710d复查。(3)AAST-OIS分级为IV级和V级的肾脏钝性损伤,建议在伤后4872h内复查。(4)伤后12h内CT扫描阴性的可疑胰腺钝性损伤患者，可在首次CT完成后2448h内复查。(5)有肠道或肠系膜损伤高风险的腹部钝性损伤患者，入院CT检查仅表现为腹腔少量积液，建议在首次CT检查后1224h内复查。腹部脏器钝性损伤CT影像评估一、实质脏器损伤表现(一)损伤基本征象1 .挫伤：表现为实质脏器内弥漫性

14、或局灶性的低密度区，增强扫描呈弱强化。胰腺挫伤可有实质局限性肿胀。2 .撕裂伤：增强CT表现为单发或多发线状、分支状不规则低密度影，边界锐利。撕裂伤达脏器的两侧缘时称为破裂，可导致脏器部分撕脱，撕脱组织增强时无强化。3 .粉碎：表现为损伤脏器内多发撕裂伤，脏器呈多个分离的组织碎片，失去正常的解剖形态。粉碎组织无血供，增强CT无强化，并常伴有不同类型的血管损伤及包膜下、腹腔及腹膜后不同程度积血和/或积液。4 .血肿：包括包膜下血肿和实质内血肿。包膜下血肿表现为沿脏器轮廓分布的新月形或双凸形低密度、等密度或高密度液体积聚，界限清晰，邻近脏器不同程度受压。实质内血肿在亚急性期或慢性期平扫表现为损伤脏

15、器内椭圆形或圆形混杂密度或低密度区，边界不清。急性期实质内血肿在平扫CT上可表现为相对正常实质脏器的高密度区，CT值为40-60HUo实质内血肿增强CT表现为实质内形态不规则、界限不清的局灶性低密度区。5 .实质内血管损伤：包括实质内限制性出血和活动性出血。限制性出血包括假性动脉瘤和创伤性动-静脉瘦。假性动脉瘤增强扫描表现为局限性的异常对比剂积聚，呈团块状分布，动脉期与主动脉或邻近动脉密度一致，延迟期轮廓清晰且大小无变化。动-静脉屡表现为增强扫描时早于门静脉期显影的异常静脉。活动性出血，增强扫描表现为动脉期损伤脏器实质内或邻近区域的异常对比剂溢出，呈线状或不规则团块、斑片状，门静脉期或延迟期对

16、比剂积聚范围逐渐增大且为持续高密度。6 .创伤后梗死：可见于脾脏和肾脏钝性损伤，包括节段性梗死和完全性梗死，分别由脏器供血动脉分支或主干（如脾门、肾蒂）创伤所致。节段性梗死表现为节段性、小叶性或楔形低密度区，边界锐利，增强扫描无强化。完全性梗死表现为损伤脏器整体完全失血供，增强扫描无强化。7 .腹腔或腹膜后积血：继发于脏器或血管的损伤，表现为腹腔或腹膜后游离的等密度或稍高密度影，未凝固血液CT值一般为3045HUe少数情况下腹腔或腹膜后积血可表现为低密度，CT值可小于20HUo发现腹腔或腹膜后积血，寻找出血点很重要，哨兵血块征（sentinelclotsign活动性对比剂外溢、假性动脉瘤以及肠系膜积液有助于定位出血点。（二）损伤特异性征象1 .肝脏：（1）门静脉周围轨道征，平扫表现为