山西省伤残抚恤关系转移审批表.docx

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伤残抚恤关系转移审批表姓名性别民族昭片出生年月身份证号入伍时间或者参加工作时间退伍（退职）时间残疾时单位现残疾等级原服役部队（或原户籍地）迁入地致残时间、地点、原因、部位残情检查情况残疾情况：（医院印章）年月日医疗卫生专家小组意见（3人以上小组成员签字）根据军人残疾等级评定标准第条第款和第条第款，建议评定为级。签字：年月日县级退役军人事务局意见残疾性质：申报等级：负责人签字：（县级退役军人事务部门章）年月日市级退役军人事务局意见残疾性质：申报等级：（市级优抚专用章）负责人签字：年月日省级退役军人事务厅意见残疾性质：审批等级：（省级优抚专用章）负责人签字：年月日证书类别证书编号填表说明：1.此表用于残疾军人退役或向政府移交时伤残抚恤关系转移；2此表A4纸正反打印，一式三份，审批后县、市、省级退役军人事务部门各存一份。