耳鼻咽喉科常用药物治疗.docx

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1、耳鼻咽喉科常用药物治疗耳鼻咽喉科用药有全身用药和局部用药。耳鼻咽喉诸器官直接与外界相通，这为治疗时的局部给药提供了方便途径，在有些疾病的治疗中，局部给药成为治疗的主要手段。但局部给药必须遵循一定的原则，讲究正确的给药方法，方能取得良好疗效。否则，不仅延误治疗，有的可引起不良后果。在检查和治疗中常用的粘膜表面麻醉剂因其毒性较大，使用时更应注意。第一节全身常用药物一、抗生素(一)抗生素种类1 .青霉素类主要对革兰阳性菌、阴性球菌灵敏。迄今为止，青霉素G仍为耳鼻咽喉科常见感染的首选药物。其中氨茉西林、阿莫西林对流感杆菌、大肠杆菌有良好抗菌作用；竣平西林对绿脓杆菌有良好抗菌作用。青霉素类吸收后迅速分布

2、于全身组织器官，其血清半衰期一般较短，约为0.5lh0在颈部间隙感染灶、脓肿内和有炎症的中耳、鼻窦渗出液中其浓度足以抑制多数细菌。2 .头袍菌素类具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。根据抗菌谱和抗菌活性将其分为三类:(1)第一代头抱菌素包括头袍氨茉(CefaIeXin)、头抱拉咤(cefradine)头电摩吩(cefalothin)、头抱哇咻(CefoZoIin)、头抱嚷咤(CefaIoridine)、头抱曲嗪(Cefatrizine)等。头袍哩吩(cefalothin)头电嚏咻(CefoZoIin)主要用于产酶金黄色葡萄球菌所致的严重感染。

3、口服制剂主要用于轻、中度呼吸道感染、颌面部软组织感染,但其疗效并不优于价格低廉的暧诺酮类、青霉素类。(2)第二代头抱菌素包括头抱味辛(CefUrOXiine)、头孑包味辛脂(cefuroximeaxetil)头抱克罗(CefaClOr)等。对革兰阴性菌的作用较强,用于治疗大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、肺炎球菌、流感杆菌所致的感染。(3)第三代头抱菌素注射用制剂有头抱嚏月亏(cefotaxime).头抱哇月亏(Cefti-ZoXinIe)、头抱甲后(CeflnenOXiIne)、头抱曲松(CeftriaXOne)；头抱他陡(ceftazidine)头抱哌酮(CefoPeraZOne)、头抱匹胺(

4、CefPiranlide)等。口服品种有头抱克fl(cefixime)、头袍噬腾(CeftibUten)、头抱狄尼(Cefdinir)、头抱美他脂(Cefetametpivoxil)O第三代头抱菌素主要治疗革兰阴性和阳性需氧菌所致严重感染和败血症，但对肺炎球菌的疗效不比青霉素或头抱喋咻强；对院内感染的大肠杆菌、克雷伯菌和绿脓杆菌有效。头抱哩历、头抱曲松和头袍匹罗克通过血-脑脊液屏隙，用于治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。(4)第四代头抱菌素在保留第三代头抱菌素相似的对革兰阴性菌强大活性的同时，增强对革兰阳性抗菌作用。有头抱匹罗(CefPirOme)、头抱毗月亏(cefepime)头抱克定(CefCIid

5、in)等。3 .氨基糖贰类包括链霉素(StrePtOmyCin)、新霉素(neomycin)、卡那霉素(kanamycin)、庆大霉素(gentamycin)、妥布霉素(tobramycin)等。主要用于敏感需氧阴性杆菌所致严重全身感染，亦可用于金葡菌或病原未查明的严重感染或败血症。氨基糖冢类由于由于显著的耳毒性和肾毒性如新霉素、卡那霉素已基本不用，链霉素主要用于治疗结核。庆大霉素、妥布霉素应用时也应注意监测听力改变和肾功能，此类药物可通过胎盘而影响胎儿。肾功能正常者氨基糖忒类的用法以每日给药一次为宜。4 .大环内酯类包括红霉素(erythromycin)、罗红梅素、阿齐霉素(azithrom

6、ycin)克拉霉素(CIarithroInyCin)、氟红霉素(fIurithromycin)、地红霉素(dirithromycin)等。大环内脂类吸收后其在组织中浓度高于血浓度。对金葡菌、卡他莫拉菌、流感杆菌、支原体、衣原体有较强抗菌活性。大环内脂类属快效抑菌剂，仅适用于轻、中度感染，一般不宜作为严重感染的主要用药。近年发现大环内脂类尚有免疫调节作用。5 .嚏诺酮类主要用于革兰阴性菌感染。常用者有环丙沙星(ciprofloxacin)洛美沙星(IOnIeflOXaCin)、加替沙星(gatifIoxacin)、莫西沙星(moxifIoxacin)、培氟沙星(PeflOXaCin)、氧氟沙星(

7、OfloXaCin)、左氧氟沙星(IeVofIOXaCin)、芦氟沙星Crufloxacin)等。16岁以下患者不宜应用，因可影响骨及软骨发育。6 .B-内酰胺酶抑制剂许多致病菌能产生B-内酰胺酶，该酶能水解青霉素类和头抱菌素类结构中的B-内酰胺环而使抗生素失去抗菌活性。B-内酰胺酶抑制剂可与细菌内B-内酰胺酶形成不可逆化合物，进而抑制了B-内酰胺酶活性。B-内酰胺酶抑制剂不单独使用，多与青霉素类和用，主要有：(1)克拉维酸(ClaVUIaniCaCid)：不单独使用，与青霉素类合用，如阿莫西林/克拉维酸，625mg,2次/d。(2)舒巴坦(SUlbaetan1)：与氨茉西林合用，舒巴坦O.5

8、4.Og,氨茉西林1.08.Og,每日分34次静脉给药。7 .其他抗生素林可霉素(IeUCOCin)与克林霉素(clindamycin)克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，但其疗效优于后者。主要用于金葡菌等革兰阳性球菌及各种厌氧菌所致感染，也适用于对青霉素和头抱菌素过敏者的各种链球菌所致的咽喉炎、中耳炎等。多肽类抗生素包括万古霉素(VanComyCin)、多粘菌素(POIymyXin)、杆菌肽(ayfivin)等。对各种革兰阳性菌有强大作用，很少有耐药菌株。由于有显著的耳毒性和肾毒性，故仅用于对多重耐药的耐甲氧西林金葡菌引起的严重感染。磷霉素(fosfocina)对金葡菌等革兰阳性菌、多种革兰阴

9、性菌有一定抗菌作用。(二)抗生素的合理应用8 .抗生素使用的一般原则细菌对抗生素的耐药性已日益造成对人类健康的巨大威胁。合理使用抗生素是减少细菌耐药性的有效措施。合理使用抗生素系指在明确指征下选用适宜的抗生素，采用适当剂量和疗程，同时采取其它措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。(1)尽早确立病原学诊断，尽可能在病变组织分离、鉴定病原菌并行药敏试验。没有任何感染临床表现的细菌阳性结果多无意义，常为污染菌、正常菌群或寄殖菌，因而不应应用抗生素。(2)在病原菌和药敏试验末获结果前，可根据经验选用合适的抗生素，如急性扁桃体炎多为溶血性链球菌感染，首选青霉素。这就要求医师应熟悉常用抗生素的适应

10、证、抗菌活性、药代动力学和体内分布特点以及不良反应。(3)选用抗生素，应将其最突出的特点用于临床。其特点主要从抗菌特点、组织分布和安全性考虑。如青霉素类、头抱类在血中、组织液中浓度高，而大环内酯类则在细胞内浓度高，很难清除中耳炎分泌物中的病原菌，因此治疗流感嗜血杆菌性中耳炎时以前者效果较为明显。第三、四代头抱菌素、氟嘎诺酮类的抗菌谱广，但对革兰阴性菌作用更突出。氟瞳诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星等虽对革兰阴性菌作用明显，显然不适于溶血性链球菌、肺炎链球菌引起的急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性咽炎，但可用于下呼吸道的感染。掌握几种广谱抗生素便可对付诸多致病菌感染的做法是不对的，广谱抗生素的效果不一定优

11、于窄谱，滥用反之增加细菌的耐药性。（4）应按患者的生理和病理状况选用抗菌药，因不同人群其脏器病理生理状况不同，药物在体内的代谢、排除途径也不同，故选用药物应注意：老年人应常用毒性较小的B-内酰胺类，剂量应低于成年人；儿童应按体重计算剂量，新生儿则按日龄，最安全的药物是B-内酰胺抑制剂类；孕妇宜选用B-内酰胺抑制剂类、大环内酯类、磷霉素等，计量略高于成人常规量。避免应用对胎儿有影响的抗生素如四环素类、红霉素脂化物、磺胺、吠喃类、氟瞳诺酮类、万古霉素类、氯霉素和氨基糖贰类。（5）对预防用药要严加控制。就耳鼻咽喉-头颈外科来说，预防用药仅适于风湿性或先天性心脏病患者行扁桃体摘除术；严重感染性病灶的清

12、除；大的肿瘤手术；听功能性手术或其他成形、修复和重建手术；耳鼻咽喉外伤。9 .抗生素的治疗性应用抗生素在临床上的治疗性应用应该只限于清除细菌感染灶中的细菌。从这个意义上讲，将抗生素与消炎药等同是不正确的。耳鼻咽喉-头颈外科所涉及到的细菌性感染性疾病大多为常见多发病，其主要应用方法如下：（1）急性化脓性感染的序贯治疗序贯治疗的概念是基于抗感染治疗费用迅速增高，医疗资源浪费较大，患者负担日益加重的情况下提出的，序贯治疗（sequentialantibiotictherapy）是指在感染的早期采用静脉给药，待临床症状基本稳定或改善后，改为口服方式给药。适用于急性化脓性鼻窦炎、急性化脓性扁桃体炎、急性

13、会厌炎、急性化脓性中耳炎等。序贯治疗的基本原则是采用同类抗生素或抗菌谱相仿的不同类药物分两阶段进行治疗。第一阶段为静脉给药3d,第二阶段为口服给药710d0给药方式转换方式的临床标准为：急性期症状好转；体温恢复正常至少24h；白细胞计数和分类计数恢复正常；无严重合并症。（2）重度感染这包括严重的颈部间隙感染和感染性颅内并发症。必须采取快速、足量给药，根据药代动学特点、组织穿透能力和半衰期确定抗生素的选择、每天给药次数和间隔。通常每日量分24次给予，如临床效果欠佳，可在用药后4872h考虑调整。（3）病毒性感染和发热原因不明者，除病情危重或并发细菌感染外，不宜轻易采用抗菌药物。（4）青霉素至今仍

14、是治疗细菌感染性疾病的首选药物。大环内酯类适用于皮肤、软组织和呼吸道的轻、中度感染。氨基糖贰类因其耳毒性和肾毒性，不宜作门诊一线药物，尤其用于小儿和孕妇更为不当。（5）头抱菌素类除第一代、某些第二代及口服制剂外，一般均为首选药物。10 外科手术抗生素的预防性应用预防性抗生素应用的目的是杀灭手术区域来自空气、局部环境及患者自身的细菌，以防止手术区的感染，故预防性抗生素的作用也只限于手术时段。抗生素的预防性应用多主张在手术切开前30min内输入足够剂量的抗生素，如手术时间超过6h,在术中应再次给药。术后可继续给药至4872h.这种方法主要适用于无菌清洁性手术。如手术部位原有感染或手术区域含菌量较多

15、，则术后可用药数日。耳鼻咽喉-头颈外科手术既有清洁手术（如中耳成形术、内耳手术、耳神经外科手术），也有污染手术（如颈部间隙脓肿切开引流、化脓性中耳乳突炎的乳突根治术），还有直接与外界暴露的手术区域含菌量较多的手术（如口咽部手术、鼻腔手术、喉部手术）。因此手术的预防性用药的使用应根据具体情况。合理地预防性使用抗生素不仅可减轻患者经济负担，更是减缓耐药菌株产生的有力措施之一。应注意的是，术后在局部术腔涂撒抗生素粉末的做法实不可取。二、抗变态反应药（一）抗组胺药1 .第一代药物较易通过血-脑脊液屏障,故有较明显的镇静、嗜睡作用，也具有抗胆碱能作用表现为口干、视力模糊、尿潴留等。从事精密机械、司乘、警

16、卫等人员应慎用。常用的药物有：苯海拉明(diphenhydramine)、扑尔敏(Chlopheniramine)、异丙嗪(promethazine)赛庚咤(cyproheptadine)。2 .第二代药物这类抗组胺药药效时间较长，且中枢镇静作用很少出现,但肝功不良或心血管疾病者应慎用。如特非那丁和阿斯咪哇偶可引起心电图Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。应注意应严格按照推荐剂量使用，不能过量用药，不能与酮康喋、伊曲康理和红霉素合用因后者可由于诱发肝脏损害而增加心脏毒性。这类药物有：阿伐斯汀(acrivastine)、西替利嗪(cetirizine)氮他定(azatadine)(azelastine)特非那丁(terfenadine)、氯雷他定(Ioratadine)、阿斯咪嗖(astemizole)0近年发现，氮卓斯丁、氯雷他定和西替利嗪尚有抗炎作用。.由于不同抗组胺药的Hl