医院医疗风险差错医疗事故防范细则及应急预案.docx

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1、医院医疗风险差错医疗事故防范细则及应急预案（最新版）目录一、目的1二、防范预案1三、应急预案7四、附则8一、目的L为维护感者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等政策法规，特制定医疗风险差错、事故防范及应急预案2 .本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。二、防范预案L各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。3 .各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。4 .从维护

2、全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。5 .任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。6 加强对下列重点患者的关注与沟通：（1）低收入阶层的患者；（2）孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以理解者；（7）有感染征兆或已发生院内感染者；（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（Io）已经产生医疗欠费者；（Il）需使用贵重自费药品

3、或材料者；（12）由于交通事故有可能推诿责任者；（13）患者选医师诊疗者；（14）特殊身份的患者。7 .对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。8 .各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。9 .合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将噬诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头胞类抗生素一般不得预防性使用。10 重视院内感染的预防和

4、控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告,不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。11 .输血时必须进行HIV,HCV,HBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7d后方可销毁。IL各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30min内出具结果（个别检查项目除外）。急诊X线、CT检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12 .病历书写。严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐

5、匿和销毁病历。住院病历：（1）首页的填写必须按照国家规定及病历书写基本规范（试行）要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。（3）各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。（4）住院病历必须在24h之内完成。（5）主治医师必须在24h内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。（6）急诊患者入院2d之内、门诊患者入院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。（7）住院病历的其他内容参照病历书写基本规

6、范（试行）执行。（8）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。（9）科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。（Io）死亡病历讨论必须在2周之内完成。（11）手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。（13）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。（14）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（15）禁止病房医师私自借出和复印病历。（16）保管好住院病历，防止丢失。门诊病历：（1）必须包含主诉、病史、

7、体检、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者保管。（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13 .收治病人（1）收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。（3）凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。（4）患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。14.三级查房及会诊（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。（2）对于

8、普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房12次。（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务处，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。(7)急会诊必须在IOmin内到位。15.术前讨论：(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。(2)禁止以术前讨论代替三级查房。16.患者的知情同意内容如下：(1)疾病的诊断、拟实

9、施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。(3)手术中需留置体内材料。(4)医疗费用中自付费用情况。(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。（7）术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。（8）危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。（10）其他需患者或家属了解的内容。上述第3:LO条均应有

10、文字记载以及患者或受托人签字。三、应急预案L一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2 .由医政职能部门组织科室负责人查找原因。3 .由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4 ,科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。5 .医政职能部门结合情况，是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。6 .疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。7 .如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8 .如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。9 .当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务处。10 .任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。四、附则L本预案由医务处负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。2,预案自发布之日起执行。