住院部医生诊疗行为规范.docx

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1、住院部医生需遵循的诊疗行为1、住院部医生需全面严格执行的18项医疗质量核心制度。同时需做好报告请示制度、医患沟通等其他管理制度。2、各科室严格值班制度，防止因断岗而出现纠纷。特点是重点时段、节假日等。3、医生严格落实首诊负责制度和首问负责制度。同门诊医生的要求规定。住院病人的转诊，务必经上级医生、科主任或业务院长。4、病人收治把关。为规避医疗风险，合理的选择收治病人的类型、病情。具有高危风险的慢性病人、肿瘤晚期病人、诊断不明的腹痛发热等、有一定风险而没陪护的、有沟通困难、难缠的、有医疗纠纷历史的、吸毒、等这些类型的收治要慎重。5、医患沟通（至少包括入院前、明确诊断后、出院前）、病情告知、风险预

2、评、治疗方案选择等内容的沟通，必须执行到位、履行签字手续，特别是一些重点病人。6、对于有风险的病人，转不走的，赖着要住院的，可以先实行第三方公证签字告知，规避风险等。7、及时、规范地书写病历，提高病历质量。病历是医疗纠纷发生后关注的重点，也是医方能提供的唯一有力证据,所以务必尽最大努力提高病历质量，很多核心制度的落实,也都体现在病历质量中。通俗地说，平常诊疗中做了的事必须要写（甚至没做的也要写进去），切不能出现“做了而没记入病历“。病程记录要详细，结合实际，避免通篇复制粘贴；诊断、诊断依据与鉴别诊断内容要充分；诊断尽可能全面、具体；病历中有关数据、左右上下部位、男女性别等不得出现前后矛盾；三级

3、医生查房记录要及时、内容具体、上级医生指导意见执行落实到位；手术记录等内容要具体详细；术后三天内有术者及上级医生查房记录内容；8、非常重要：授权委托书签署要规范，不代签。病历中所有涉及代理人签字的人和笔迹必须与授权委托书签署一致。授权委托书可以同时授权多人。严禁未授权的代理人签署医疗文书，比如某手术病人只授权签字给丈夫了，但手术同意书却是其儿子签字，那这种手术同意书是无效的。手印要规范，首选右手大拇指，并要对手印进行规范的备注。9、手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、输血治疗同意书、其他特殊治疗同意书等，告知内容绝不能仅限于电子病历模板化的内容，务必结合各个患者的实际病情增减谈话告知内容。

4、10、会诊制度的落实：住院病人但凡涉及到他科的需要进行处理的病情，尽管经治医生可能会处理，但也务必请专科会诊，有会诊记录。11、危急值报告制度、急危重症抢救制度的落实：医院要形成固定的各检查检验危急值报告范围，培训报告处置流程，并要记录病历内容中（含各种大中小抢救记录）。12、严格落实住院医生早晚查房制度。13、手术分级授权、麻醉授权、输血授权等管理。各医生对应授权的执业权限进行手术、治疗开展诊疗活动，非急诊抢救生命的情况下不得越权执业（非法执业）。输血医嘱申请需由主治医师及以上级别提出。14、围手术期相关管理制度的落实：手术安全三方核查、手术风险评估、手术部位术前标示、麻醉风险评估、术者及麻

5、醉医生术前及术后查看病人等，且记录规范。15、所有手术、输血、使用血液制品病人，务必事先完善各种感染性疾病筛查，报告单保存并记录病历中，含艾滋、各种肝炎、梅毒等。16、急诊、危重症需转诊的，不相互推诿，加强基本的处置能力训练，转诊同时给予积极有效的处置、做好医患沟通，不得一推了之。17、长期医嘱的护理级别医嘱，不要随意开。根据病情实际开具，该I级的就I级护理，那么巡视病人必须1小时一次；病情只需HI级护理的就开HI级护理，不得随心所欲开II级或I级护理而多收护理费，否则就必须落实相应的病情巡视要求。这是很多医疗纠纷中患方关切点。护理级别的医嘱要慎重。18、当班医生必须对病区所有病人的病情负责。

6、严禁其他医生管的病人，当班医生不处理或懈怠。19、遵守抗菌药物使用的有关规定，进行抗菌药物使用权限的授权管理，住院抗菌药物使用比率应控制在60%以内。I类切口手术预防使用抗菌药物的规定要落实。20、做好医生间交接班，交待需观察的重点内容。杜绝重点病人的病情关注要点因医生交接而出现空档。21、尽量合理检查、合理用药。控制药占比；重点控制抗菌药、质子泵抑制剂（泮托拉嗖针、奥美拉嗖针、兰索拉嗖针之类）、辅助性用药（各种维生素类针剂）、中成药注射剂、适应证很窄但临床医生易自行扩大适应证的一些药物（奥扎格雷、藻酸双酯、长春西汀、炎琥宁等等）的使用指征。22、出院记录特别是出院医嘱（出院用药、生活饮食指导、随诊内容）要详细规范。23、遵守临床诊疗常规和技术操作规程。临床医生要熟悉本专科常见病、多发病的诊疗常规和技术操作规程。某些常见病多发病，平常医生的处置习惯，并非一定是符合诊疗常规的！医务人员加强自身培训、三基三严学习。定期开展应急处置培训与预案演练24、落实手卫生与院感有关要求。25、医疗责任保险兜底。