考试人员健康管理信息采集表.docx

《考试人员健康管理信息采集表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《考试人员健康管理信息采集表.docx（2页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、考试人员健康管理信息采集表、情形姓名健康排查（流行病学史簿查）21天内国内中、高风险等疫情重点地区屈居地（县（市、区）28天内境外旅居地（国家地区）居住社区21天内发生疫情是否属于下面算种情形确诊病例无症状感染者密切接触者以上都不是是否解除医学隔声观察是否不属于核酸检测阳性阴性不需要健康监测（自考B14天起）天数日期健康码红码黄码绿码早体温晚体温是否有以下症状发热乏力咳嗽或打啧嚏咽痛腹泻呕吐黄疸皮疥结膜充血都没有如出现以上所列症状,是否排除疑似传染病是否1234567891011121314考试笫1天考试第2天考试第3天考试第4天本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。签字：

2、联系电话：2020年全国护士执业资格考试山东考区考生健康申明卡及安全考试承诺书姓名:性别:准考证号:工作单位:身份证号:有效手机联系方式:本人考前140内住址请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：L本人考前14日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。是口否2 .本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。是口否3本人考前14日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。匚是否4 .本人考前14日内，是否从省外中、高风险地区入鲁。口是口否5 .本人考前14日内，是否从境外或港澳台入鲁。是口否6本人考前14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或巳发现无

3、症状感染者有接触史。是口否7 .本人考前14日内是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史。是否8 .本人“健康码”是否为非绿码。匚是否9 .共同居住家庭成员中是否有上述1至7的情况。匚是否提示：L以上项目中如有“是”的，新型冠状病毒核酸检测阴性报告须为考前7天内。2.考试前14天内建议减少不必要出行，不聚餐、不聚会、勤洗手，正确佩戴口罩。本人承诺:我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受中华人民共和国刑法治安管理处罚法传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规处罚和制裁。填写日期:本人签名: